Form Dhcs 0004 - Request For California Birth Record (Vietnamese) - Health And Human Services Agency

ADVERTISEMENT

State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Ñôn Xin Hoà Sô Khai Sinh California (Request for California Birth Record)
mieã n phí!
Medi-Cal coù theå hoû i laá y hoà sô khai sinh cho nhöõ n g ngöôø i sinh ra taï i California —
Caù c h thöù c nhö sau:
Ngaø y hoâ m nay:
Thaù n g:
Ngaø y :
Naê m :
• Ñieà n maã u naø y . Ñaù n h
Teâ n ngöôø i ñieà n maã u naø y :
maù y hoaë c vieá t chöõ in
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï :
roõ neù t . Quyù vò coù theå
duø n g chi tieá t töø tôø khai
Quyù vò muoá n hoà sô khai sinh cuû a ai?
sinh ñeå ñieà n maã u naø y .
Teâ n treâ n giaá y khai sinh:
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï :
• Göû i thö hoaë c ñem maã u
Neá u ngöôø i naø y ñöôï c nhaä n laø m con
ñaõ ñieà n ñeá n vaê n phoø n g
nuoâ i , vieá t teâ n con nuoâ i :
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï :
dòch vuï xaõ hoä i ñòa
phöông cuû a quyù vò.
Phaù i tính:
Nam
Nöõ
• Neá u quyù vò gaë p trôû
ngaï i khi ñieà n maã u naø y ,
Ngaø y sinh:
Thaù n g:
Ngaø y :
Naê m :
goï i cho vaê n phoø n g dòch
Thaø n h Phoá vaø Quaä n cuû a nôi sinh:
Thaø n h Phoá :
Quaä n trong California:
vuï xaõ hoä i ñòa phöông
cuû a quyù vò.
Teâ n tröôù c khi keá t hoâ n cuû a Ngöôø i Meï :
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï :
Chuù n g toâ i coù theå khoâ n g
tìm ñöôï c hoà sô khai sinh
Teâ n Ngöôø i Cha:
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï :
quyù vò yeâ u caà u . Neá u ñieà u
Soá Giaá y Khai Sinh #
ñoù xaû y ra, quyù vò phaû i
(neá u quyù vò bieá t ):
ñöa ra baè n g chöù n g khaù c
veà quoá c tòch.
Teâ n cuû a ngöôø i keá tieá p quyù vò muoá n
Neá u chuù n g toâ i laá y ñöôï c
coù hoà sô khai sinh:
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï :
hoà sô khai sinh quyù vò
Neá u ngöôø i naø y ñöôï c nhaä n laø m con
yeâ u caà u , quyù vò vaã n phaû i
nuoâ i , vieá t teâ n con nuoâ i :
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï :
ñöa ra baè n g chöù n g veà
caê n cöôù c .
Phaù i tính:
Nam
Nöõ
Vaê n phoø n g dòch vuï xaõ hoä i
quaä n caà n chi tieá t ñeå luï c hoà
Ngaø y sinh:
Thaù n g:
Ngaø y :
Naê m :
sô khai sinh taï i California
Thaø n h Phoá vaø Quaä n cuû a nôi sinh:
haà u chöù n g minh quoá c tòch.
Thaø n h Phoá :
Quaä n trong California:
Quyù vò khoâ n g phaû i ñöa ra
Teâ n tröôù c khi keá t hoâ n cuû a Ngöôø i Meï :
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï
chi tieá t naø y . Nhöng neá u
:
khoâ n g ñöa ra, quaä n coù
Teâ n Ngöôø i Cha:
Teâ n :
Teâ n Loù t :
Hoï :
theå khoâ n g tìm ñöôï c hoà sô
khai sinh.
Soá Giaá y Khai Sinh #
(neá u quyù vò bieá t ):
Neá u quyù vò caà n nhieà u hôn hai hoà sô khai sinh, haõ y ñieà n theâ m moä t maã u khaù c .
DHCS 0004 (06/07) – Vietnamese
Page 1 of 1

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go