Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (Tagalog) - Health And Human Services Agency

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Resibo ng Mga Dokumento ng Pagiging Mamamayan o Pagkakakilanlan

Mga Instruksiyon sa mga Kawani ng County/DSH/FQHC: Kung kayo ay makatanggap ng (mga) dokumento ng pagiging

mamamayan at/o pagkakakilanlan para sa isang aplikante o benepisaryo, dapat ninyong sagutan ang pormas na ito.

Dokumento ng Pagiging Mamamayan/Pagkakakilanlan para sa Aplikante o Benepisaryo:

Petsa ng Kapanganakan:

Pangalan

Gitna

Apelyido

Tirahan:

Kalye

Lungsod

Estado

Zip Code

Pangalan ng magulang kung ang

Aplikante o Benepisaryo ay isang bata:

Pangalan

Gitna

Apelyido

BIC/CIN ng Aplikante o Benepisaryo:

Pangalan ng pagiging mamamayan/pagkakakilanlan na

inyong tiningnan:

Ang dokumentong inyong tiningnan ay (tsekan ang isa):

Isang orihinal (hindi kinopya o kopyang nanotaryuhan)

Isang kopyang sinertipikahan ng nag-iisyung ahensiya

Ang dokumentong ito ay natanggap (tsekan ang isa):

Sa pamamagitan ng koreo

Nang personal (mula sa aplikante o benepisaryo)

Pangalan:

Nang personal (mula sa tagapag-alaga, inawtorisahang

kinatawan, o kamag-anak na nag-aalaga)

(Pangalan at kaugnayan sa aplikante o benepisaryo)

Gumawa ng isang kopya ng dokumento ng pagiging mamamayan at/o pagkakakilanlan na natanggap mula sa aplikante o

benepisaryo, isauli ang orihinal na (mga) dokumento sa nagdala at bigyan ng kopya ng napirmahang resibo ang nagdala.

Sa oras na natanggap ng manggagawa sa pagiging karapat-dapat ang dokumento, sasabihin ng opisina ng serbisyong

panlipunan sa inyong county sa aplikante o benepisaryo ang tungkol sa resibong ito kung ang (mga) dokumento ay

maaaring tanggapin. Kinakailangang ipadala ng mga kawani ng DSH/FQHC ang resibong ito at ang mga kopya ng (mga)

dokumento sa angkop na opisina ng mga serbisyong panlipunan ng county.

County/DSH/FQHC Staff reads and signs below.

I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information above is true

and correct.

Date:

Signature of County/DSH/FQHC Staff

Name of County/DSH/FQHC Staff (print):

First

Middle

Last

Information:

Name of agency

County

Telephone number

E-mail

County ﬁ lls out this box

Case No:

Case Name:

DHCS 0005 (02/08) – Tagalog

Page 1 of 1

Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (Tagalog) - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories