Form Dhcs 0006 - California Proof Of Citizenship Or Identity Needed (Arabic) - Health And Human Services Agency

ADVERTISEMENT

State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
‫وﺛﺎﺋﻖ اﺛﺒﺎت اﳉﻨﺴﻴﺔ واﻟﻬﻮﻳﺔ اﳌﻄﻠﻮﺑﺔ‬
Medi-Cal ‫ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ واﳌﺘﻘﺪﻣﲔ ﺑﻄﻠﺐ ﻟــ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ‬
‫ﻣﻦ اﳌﻮاﻃﻨﲔ اﻻﻣﺮﻳﻜﻴﲔ واﻟﺬﻳﻦ ﻳﺤﻤﻠﻮن اﳉﻨﺴﻴﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ‬
Medi-Cal
‫ﻣﻦ اﳌﻮاﻃﻨﲔ اﻻﻣﺮﻳﻜﻴﲔ أو ﻣﻦ اﻟﺬﻳﻦ ﻳﺤﻤﻠﻮن اﳉﻨﺴﻴﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ ﻳﺠﺐ ان‬
‫ﻗﺎﻧﻮن ﺟﺪﻳﺪ ﻳﻨﺺ ﻋﻠﻰ ان ﻣﻌﻈﻢ اﳌﺴﺘﻔﺪﻳﻦ ﻣﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ‬
‫ﻳﻘﺪﻣﻮا وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ واﺛﺒﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ. اﻟﺮﺟﺎء ﺗﺰوﻳﺪﻧﺎ ﺑﺎﳌﻌﻠﻮﻣﺎت اﳌﺸﺎر اﻟﻴﻬﺎ ادﻧﺎه ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬
.
:(‫)اﻷول – اﻟﻮﺳﻂ – اﻷﺧﻴﺮ‬
‫اﺳﻢ اﳌﺴﺘﻔﻴﺪ أو اﳌﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ‬
.‫ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﻔﻰ أو ﻣﺴﺘﻮﻓﻲ اﻟﺸﺮوط. ﻻ ﻧﺤﺘﺎج اﻟﻰ اﺛﺒﺎت اﺧﺮ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ووﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
‫ﻟﺴﻨﺎ ﻗﺎدرﻳﻦ ﻋﻠﻰ اﻳﺠﺎد ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ. اذا ﻛﺎن ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻮﻟﻮدا ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ، اﻟﺮﺟﺎء ﻣﻞء ﳕﻮذج ﻃﻠﺐ ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ‬
.‫اﳌﺮﻓﻖ وإرﺟﺎﻋﻪ‬
:(‫)اﻷول – اﻟﻮﺳﻂ – اﻷﺧﻴﺮ‬
‫اﺳﻢ اﳌﺴﺘﻔﻴﺪ أو اﳌﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ‬
.‫ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﻔﻰ أو ﻣﺴﺘﻮﻓﻲ اﻟﺸﺮوط. ﻻ ﻧﺤﺘﺎج اﻟﻰ اﺛﺒﺎت اﺧﺮ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ووﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
‫ﻟﺴﻨﺎ ﻗﺎدرﻳﻦ ﻋﻠﻰ اﻳﺠﺎد ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ. اذا ﻛﺎن ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻮﻟﻮدا ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ، اﻟﺮﺟﺎء ﻣﻞء ﳕﻮذج ﻃﻠﺐ ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ‬
.‫اﳌﺮﻓﻖ وإرﺟﺎﻋﻪ‬
:(‫)اﻷول – اﻟﻮﺳﻂ – اﻷﺧﻴﺮ‬
‫اﺳﻢ اﳌﺴﺘﻔﻴﺪ أو اﳌﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ‬
.‫ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﻔﻰ أو ﻣﺴﺘﻮﻓﻲ اﻟﺸﺮوط. ﻻ ﻧﺤﺘﺎج اﻟﻰ اﺛﺒﺎت اﺧﺮ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
.‫اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ووﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ‬
‫ﻟﺴﻨﺎ ﻗﺎدرﻳﻦ ﻋﻠﻰ اﻳﺠﺎد ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ. اذا ﻛﺎن ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻮﻟﻮدا ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ، اﻟﺮﺟﺎء ﻣﻞء ﳕﻮذج ﻃﻠﺐ ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ‬
.‫اﳌﺮﻓﻖ وإرﺟﺎﻋﻪ‬
‫إذا ﻟﻢ ﺗﺘﻮﻓﺮ ﻟﺪﻳﻚ اﳌﻌﻠﻮﻣﺎت اﳌﻄﻠﻮﺑﺔ أﻋﻼه، وﻟﻜﻨﻚ ﲢﺎول اﳊﺼﻮل ﻋﻠﻴﻬﺎ، اﻟﺮﺟﺎء اﻋﻼﻣﻨﺎ ﺑﺬﻟﻚ. إﺗﺼﻞ ﲟﻜﺘﺐ اﳋﺪﻣﺎت اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ اﶈﻠﻲ، أو إﻣﻸ‬
.‫ﳕﻮذج أﻹﻗﺮار ﺑﺒﺬل اﳉﻬﺪ اﳌﻌﻘﻮل ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ إﺛﺒﺎت اﳉﻨﺴﻴﺔ اﳌﺮﻓﻖ وإرﺟﺎﻋﻪ‬
.‫ﲤﻸ اﳌﻘﺎﻃﻌﺔ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‬
County fills out this box.
Case No:
Case Name:
DHCS 0006 (Arabic) (08/07)
Page 1 of 1

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go