State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
وﺛﺎﺋﻖ اﺛﺒﺎت اﳉﻨﺴﻴﺔ واﻟﻬﻮﻳﺔ اﳌﻄﻠﻮﺑﺔ
Medi-Cal ﻟﻠﻤﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ واﳌﺘﻘﺪﻣﲔ ﺑﻄﻠﺐ ﻟــ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ
ﻣﻦ اﳌﻮاﻃﻨﲔ اﻻﻣﺮﻳﻜﻴﲔ واﻟﺬﻳﻦ ﻳﺤﻤﻠﻮن اﳉﻨﺴﻴﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ
Medi-Cal
ﻣﻦ اﳌﻮاﻃﻨﲔ اﻻﻣﺮﻳﻜﻴﲔ أو ﻣﻦ اﻟﺬﻳﻦ ﻳﺤﻤﻠﻮن اﳉﻨﺴﻴﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ ﻳﺠﺐ ان
ﻗﺎﻧﻮن ﺟﺪﻳﺪ ﻳﻨﺺ ﻋﻠﻰ ان ﻣﻌﻈﻢ اﳌﺴﺘﻔﺪﻳﻦ ﻣﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ
ﻳﻘﺪﻣﻮا وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ واﺛﺒﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ. اﻟﺮﺟﺎء ﺗﺰوﻳﺪﻧﺎ ﺑﺎﳌﻌﻠﻮﻣﺎت اﳌﺸﺎر اﻟﻴﻬﺎ ادﻧﺎه ﺑﺘﺎرﻳﺦ
.
:()اﻷول – اﻟﻮﺳﻂ – اﻷﺧﻴﺮ
اﺳﻢ اﳌﺴﺘﻔﻴﺪ أو اﳌﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ
.ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﻔﻰ أو ﻣﺴﺘﻮﻓﻲ اﻟﺸﺮوط. ﻻ ﻧﺤﺘﺎج اﻟﻰ اﺛﺒﺎت اﺧﺮ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ووﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
ﻟﺴﻨﺎ ﻗﺎدرﻳﻦ ﻋﻠﻰ اﻳﺠﺎد ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ. اذا ﻛﺎن ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻮﻟﻮدا ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ، اﻟﺮﺟﺎء ﻣﻞء ﳕﻮذج ﻃﻠﺐ ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ
.اﳌﺮﻓﻖ وإرﺟﺎﻋﻪ
:()اﻷول – اﻟﻮﺳﻂ – اﻷﺧﻴﺮ
اﺳﻢ اﳌﺴﺘﻔﻴﺪ أو اﳌﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ
.ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﻔﻰ أو ﻣﺴﺘﻮﻓﻲ اﻟﺸﺮوط. ﻻ ﻧﺤﺘﺎج اﻟﻰ اﺛﺒﺎت اﺧﺮ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ووﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
ﻟﺴﻨﺎ ﻗﺎدرﻳﻦ ﻋﻠﻰ اﻳﺠﺎد ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ. اذا ﻛﺎن ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻮﻟﻮدا ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ، اﻟﺮﺟﺎء ﻣﻞء ﳕﻮذج ﻃﻠﺐ ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ
.اﳌﺮﻓﻖ وإرﺟﺎﻋﻪ
:()اﻷول – اﻟﻮﺳﻂ – اﻷﺧﻴﺮ
اﺳﻢ اﳌﺴﺘﻔﻴﺪ أو اﳌﺘﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ
.ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻌﻔﻰ أو ﻣﺴﺘﻮﻓﻲ اﻟﺸﺮوط. ﻻ ﻧﺤﺘﺎج اﻟﻰ اﺛﺒﺎت اﺧﺮ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
.اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﻫﻮﻳﺔ ووﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ
ﻟﺴﻨﺎ ﻗﺎدرﻳﻦ ﻋﻠﻰ اﻳﺠﺎد ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻟﻬﺬا اﻟﺸﺨﺺ. اذا ﻛﺎن ﻫﺬا اﻟﺸﺨﺺ ﻣﻮﻟﻮدا ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ، اﻟﺮﺟﺎء ﻣﻞء ﳕﻮذج ﻃﻠﺐ ﺳﺠﻞ وﻻدة ﻓﻲ ﻛﺎﻟﻴﻔﻮرﻧﻴﺎ
.اﳌﺮﻓﻖ وإرﺟﺎﻋﻪ
إذا ﻟﻢ ﺗﺘﻮﻓﺮ ﻟﺪﻳﻚ اﳌﻌﻠﻮﻣﺎت اﳌﻄﻠﻮﺑﺔ أﻋﻼه، وﻟﻜﻨﻚ ﲢﺎول اﳊﺼﻮل ﻋﻠﻴﻬﺎ، اﻟﺮﺟﺎء اﻋﻼﻣﻨﺎ ﺑﺬﻟﻚ. إﺗﺼﻞ ﲟﻜﺘﺐ اﳋﺪﻣﺎت اﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ اﶈﻠﻲ، أو إﻣﻸ
.ﳕﻮذج أﻹﻗﺮار ﺑﺒﺬل اﳉﻬﺪ اﳌﻌﻘﻮل ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ إﺛﺒﺎت اﳉﻨﺴﻴﺔ اﳌﺮﻓﻖ وإرﺟﺎﻋﻪ
.ﲤﻸ اﳌﻘﺎﻃﻌﺔ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج
County fills out this box.
Case No:
Case Name:
DHCS 0006 (Arabic) (08/07)
Page 1 of 1