Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (Spanish) - Health And Human Services Agency

ADVERTISEMENT

State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Recibo de documentos de ciudadanía o de identidad
Instrucciones para el personal del condado/DSH/FQHC: Cuando reciba documento(s) de ciudadanía y/o de
identidad de un solicitante o benefi ciario, tiene que llenar este formulario.
Documento de ciudadanía/de identidad de solicitante o benefi ciario:
Fecha de nacimiento:
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Dirección:
Número y calle
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre del padre si el solicitante o el benefi ciario es un menor de edad:
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
BIC/CIN del solicitante o benefi ciario:
Nombre del documento de ciudadanía o de identidad
Nombre del documento de ciudadanía o de identidad
que Ud. vio:
que Ud. vio:
El documento que vio fue (marque uno):
El documento que vio fue (marque uno):
Un original (no una fotocopia ni una copia notariada)
Un original (no una fotocopia ni una copia notariada)
Una copia certifi cada por la entidad que la emitió
Una copia certifi cada por la entidad que la emitió
Este documento fue recibido (marque uno):
Este documento fue recibido (marque uno):
Por correo
Por correo
En persona (del solicitante o benefi ciario)
En persona (del solicitante o benefi ciario)
Nombre:
Nombre:
En persona (de un tutor, representante autorizado
En persona (de un tutor, representante autorizado
o miembro de la familia encargado de cuidarlo)
o miembro de la familia encargado de cuidarlo)
(Nombre y relación con el solicitante o benefi ciario)
(Nombre y relación con el solicitante o benefi ciario)
Haga una fotocopia del documento de ciudadanía y/o de identidad que recibió del solicitante o benefi ciario,
devuelva el/los documento(s) original(es) al portador y entregue una copia del recibo fi rmado al portador.
Cuando el trabajador de cumplimiento de requisitos haya recibido el documento, la ofi cina de servicios
sociales del condado acusará recibo del mismo al solicitante o al benefi ciario si el/los documento(s)
presentado(s) es/son aceptable(s). El personal del DSH/FQHC tiene que enviar este recibo y copias del/los
documento(s) a la ofi cina correspondiente de servicios sociales del condado.
County/DSH/FQHC Staff reads and signs below.
I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information above is true
and correct.
Date:
Signature of County/DSH/FQHC Staff
Name of County/DSH/FQHC Staff
(print):
First
Middle
Last
Information:
Name of agency
County
Telephone number
E-mail
County fi lls out this box
Case No:
Case Name:
DHCS 0005 (02/08) – Spanish
Page 1 of 1

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (tagalog) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (tagalog) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (farsi) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (farsi) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (laotian) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (laotian) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (korean) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (korean) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (vietnamese) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (vietnamese) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (russian) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (russian) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (hmong) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (hmong) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (chinese) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (chinese) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (armenian) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (armenian) - Health And Human Services Agency Legal
Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (arabic) - Health And Human Services Agency Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (arabic) - Health And Human Services Agency Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go