Formulario De Queja - Oficina De Labor
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1
2OFFICE OF ATTORNEY GENERAL ERIC T. SCHNEIDERMAN
STATE OF NEW YORK DEPARTMENT OF LAW
FORMULARIO DE QUEJA
OFICINA DE LABOR
TH
120 Broadway, 26
Floor, New York, NY 10271-0332 • Tel. (212) 416-8700 • Fax (212) 416-8694
SU NOMBRE
NÚMERO DE TELÉFONO DURANTE EL DÍA
TELÉFONO DE SU CASA
NÚMERO Y CALLE DE SU VIVIENDA
¿CUÁL ES LA MEJOR HORA PARA LLAMARLO POR TELÉFONO?
CIUDAD/PUEBLO
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
SU EMPLEADOR(ES)
NUMERO DE TELÉFONO
NOMBRE DE SU EMPLEADOR
CIUDAD/PUEBLO
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚMERO Y CALLE DE SU EMPLEO
NOMBRE DEL DUEÑO(S)
NOMBRE DE SU SUPERVISOR
¿CUÁNTAS PERSONAS TRABAJAN PARA ESTE EMPLEADOR EN TODOS
LOS SITIOS DE TRABAJO?
M E N O S D E 5
D E 6 A 14
DE 15 A 49
MÁS DE 50
SU TRABAJO
TITULO DE SU TRABAJO/DESCRIPCIÓN DE SU TRABAJO
FECHAS DE SU EMPLEO
¿CUÁL ES SU HORARIO DE TRABAJO?
¿LE DAN TIEMPO PARA COMER?
¿QUE DÍAS TRABAJA? (MARQUE LOS DÍAS QUE APLICAN)
______A.M./P.M.. ______ A.M./P.M.
SÍ_____ NO _____
LU. ____ MA. ____ MX. ____ JU. ____ VI. ____ SAB. ____ DOM. ____
¿ CUÁL ES SU TAZA DE PAGO?
$ ___________ POR
H O R A ,
D Í A ,
S E M A N A ,
___________
¿RECIBE USTED UN MAYOR SALARIO CUANDO TRABAJA MÁS DE 40 HORAS EN LA SEMANA? SÍ
__ NO
___
¿CON QUÉ FREQUENCIA LE PAGAN?
DIARIO
SEMANAL
DE OTRA MANERA
¿RECIBE PROPINAS?
¿LE PAGAN EN EFECTIVO, CON CHEQUE O LOS DOS?
¿RECIBE BENEFICIOS DE SALUD U OTRO BENEFICIO?
SÍ
_____ NO _____
EFECTIVO ________ CHEQUE________ AMBOS________
SALUD_______ OTROS _______
¿SE HA QUEJADO A OTRA PERSONA O HA PRESENTADO UNA DEMANDA EN LA CORTE
¿RECIBE USTED UN FORMULARIO W-2? SÍ____ NO____
CON RESPECTO A LAS MISMAS QUEJAS QUE SE ESTA PRESENTANDO AQUÍ? POR
FAVOR DÉ DETALLES.
¿EL W-2 INCLUYE TODO SU SUELDO? SÍ_____ NO _____
SU QUEJA
TIPO DE QUEJA: NO RECIBÍ PAGO, FUI DESPEDIDO, FUI LESIONADO, FUI HOSTIGADO (USE EL ESPACIO ABAJO Y EN LA PÁGINA SIGUIENTE PARA
PROVEER DETALLES).
POR FAVOR DESCRIBA AQUÍ Y EN LA PAGINA SIGUIENTE UNA BREVE DESCRIPCIÓN DE SU QUEJA,
INCLUYENDO LOS NOMBRES DE OTROS TRABAJADORES Y COMO PODEMOS COMUNICARNOS CON
ELLOS.
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