Formulario De Queja

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ATTORNEY GENERAL ERIC T. SCHNEIDERMAN
FORMULARIO DE QUEJA
STATE OF NEW YORK
Immigration Fraud Hotline 1(866) 390-2992 and
OFFICE OF THE ATTORNEY GENERAL
For Hearing Impaired TDD 1 (800) 788-9898
CIVIL RIGHTS BUREAU
120 Broadway, 23rd Floor
New York, NY 10271-0332
Tel. (212) 416-8250
Fax (212) 416-8074
1. POR FAVOR, QUEJESE A LA COMPAÑIA O INDIVIDUO ANTES DE INICIAR ESTA QUEJA.
2. POR FAVOR, COMPLETE A MAQUINA O USE LETRA DE MOLDE Y TINTA OSCURA.
3. DEBE COMPLETAR TODO EL FORMULARIO. LOS FORMULARIO INCOMPLETOS O IMPRECISOS SERAN DEVUELTOS.
4. ASEGURESE DE INCLUIR COPIAS DE LOS DOCUMENTOS IMPORTANTES PERTINENTES A SU TRANSACCION.
CONSUMIDOR
Su nombre
Teléfono (Casa)
Dirección
Teléfono (Trabajo)
Ciudad
Condado
Estado
Zona Postal
QUEJA
Nombre del Vendedor o Proveedor de Servicios
Nombre de Otro Vendedor o Proveedor de Servicios
Dirección
Dirección
Ciudad
Estado
Zona Postal
Ciudad
Estado
Zona Postal
Teléfono
Teléfono
Fecha de Transacción
Costo del Producto o Servicio
Modo de pago ( Marque los que apliquen):
’ Dinero en efectivo ’ Cheque ’ Tarjeta de crédito ’ Otro
$
¿Firmó algún contracto?
¿Dónde?
Fecha
No
¿Fué anunciado el producto o
¿Dónde?
Fecha
servicio?
No
Tipo de Queja (v.g., carro, orden por correo, etc. Use el reverso para proveer detalles.)
Fecha en que se quejó a la compañía o individuo
Persona con quien se comunicó
Título de Trabajo
Por correo
Por Teléfono
En Persona
Respuesta que le dieron
Fecha
¿Le ha presentado este asunto a otra agencia o abogado?
No (Si “Sí,” de el nombre y dirección.)
__________________________________________________________________________________________________________
_
¿Hay alguna acción judicial pendiente?
No
INFORMACION ADICIONAL
Fabricante del Producto
Modelo o número de serie
Dirección
Fecha de vencimiento de la garantía
¿Obtuvo financiamiento através de la compañía?
(Si “Sí,” de el nombre y dirección del banco o compañía de finanzas.)
No
CNS001NY.SPN (12/10)

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