Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (Spanish) - Health And Human Services Agency

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Documentos aceptables de prueba de ciudadanía o de identidad
Una nueva ley dice que la mayoría de los solicitantes y benefi ciarios de Medi-Cal que son ciudadanos o
nacionales de EE UU tienen que presentar prueba de ciudadanía y de identidad.
El condado recibió y examinó la prueba de ciudadanía y/o de identidad que usted presentó para:
Nombre del solicitante o benefi ciario:
Primero
Segundo
Apellido
Fecha de nacimiento:
Nombre del documento de ciudadanía que vio:
Nombre del documento de identidad que vio:
Aprobado. El documento de ciudadanía que
Aprobado. El documento de identidad que
presentó es prueba de ciudadanía aceptable. No
presentó es prueba aceptable de identidad. No
tendrá que volver a presentar una prueba para la
tendrá que volver a presentar una prueba para la
persona cuyo nombre fi gura arriba.
persona cuyo nombre fi gura arriba.
Denegado. El documento de ciudadanía que
Denegado. El documento de identidad que
presentó no es prueba aceptable. Tiene que
presentó no es prueba aceptable. Tiene que
presentar otra prueba de ciudadanía. Adjuntamos
presentar otra prueba de identidad. Adjuntamos
una lista de documentos aceptables de prueba de
una lista de documentos aceptables de prueba de
ciudadanía.
identidad.
• Todos los documentos tienen que ser
• Todos los documentos tienen que ser
originales o copias certifi cadas de la entidad
originales o copias certifi cadas de la entidad
que los emitió. No aceptamos fotocopias.
que los emitió. No aceptamos fotocopias.
La persona cuyo nombre fi gura arriba ha cumplido los nuevos requisitos de ciudadanía y de identidad
porque tanto los documentos de ciudadanía como los de identidad fueron aprobados.
La persona cuyo nombre fi gura arriba no ha cumplido los nuevos requisitos de ciudadanía y de identidad
porque uno de los documentos de ciudadanía y/o de identidad, o ambos, fueron denegados o no fueron
presentados.
Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con la ofi cina de servicios sociales de su condado, llamando al
número de teléfono indicado abajo.
I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information above is true
and correct.
Date:
Signature of eligibility worker
Name of eligibility worker
(print):
First
Middle
Last
Telephone number:
County:
County fi lls out this box
Case No:
Case Name:
DHCS 0011 (06/08) – Spanish
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