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Form Dhcs 0003 - California Affidavit Of Reasonable Effort To Get Proof Of Citizenship (Korean) - Health And Human Services Agency

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

시민권 증명서 입수를 위한 정당한 노력에 대한 진술서

아래의 항목을 작성하십시오

(정자로 작성).

본인은

의 시민권 증명서를 입수하려고 노력하고 있습니다.

(이름)

이름

중간 이름

성

본인은 아래에 기재된 사람이나 기관으로부터 시민권 증명서를 입수하기 위해 노력했습니다.

(또한 연락을 취한 날짜와 시민권 증명서를 입수하는 데 걸리는 기간도 기재하십시오.)

연락을 취한 사람이나 기관의 이름

요청한 서류

연락을 취한 날짜

서류를 입수할 날짜

시민권 증명서를 입수하기 위한 귀하의 노력에 대한 다른 정보가 있으면 아래에 설명하십시오.

성명(정자로 기재)

서명

날짜

이 양식의 작성과 관련하여 도움이 필요하시면 지역 사회 복지 사무소로 연락하십시오.

카운티 작성란

County fills out this box

Case No:

Case Name:

If this Affidavit is taken on the phone, fill out below:

County worker’s name and signature

Date

DHCS 0003 (06/07) – Korean

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Form Dhcs 0003 - California Affidavit Of Reasonable Effort To Get Proof Of Citizenship (Korean) - Health And Human Services Agency