Form 4f1-18058-F - Retail Prescription Drug Claim Form (Soanish)

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AREA PARA DOCUMENTOS
FORMULARIO DE RECLAMOS
PARA LA COMPRA DE
MEDICAMENTOS RECETADOS
Servicio de Plan de Beneficios para los
Empleados Federales y Jubilados
POR FAVOR, ESCRIBA A MAQUINA O USE LETRA DE IMPRENTA CON TODAS MAYUSCULAS. VEASE AL REVERSO PARA LAS
INSTRUCCIONES.
NUMERO DE IDENTIFICACION
R
INFORMACION DEL ABONADO
Apellido(s) del Abonado
Nombre
Inicial
Al cumplir con la información solicitada,
envíe el formulario a:
Dirección
Número de Apartamento, Suite o Apartado de Correo
Service Benefit Plan
Ciudad
Estado
Código
Retail Pharmacy Program
Postal
P.O. Box 52057
Phoenix, AZ 85072-2057
Para información, llame al 1-800-624-5060.
_____ Indique si ésta es una nueva
dirección
INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE DEL
Apellido(s)
Nombre
Inicial
PACIENTE
FECHA DEL
Mes
|
Día
|
Año
Sexo del paciente
Relación del paciente con el abonado
NACIMIENTO
DEL
______ masculino
____mismo _____esposo/a _______ hijo/a
PACIENTE
______ femenino
Si la respuesta es “sí”, ¿cúal
Por favor adjunte una
¿Está cubierto el paciente por otro seguro de salud
___ Sí
fue la fecha de vigencia de la
copia del AVISO DE
por medio de su empleo, un grupo, tal como una
cobertura?
PAGO o EXPLICACION
organización profesional, o cualquier otro seguro de
___ No
DE BENEFICIOS de la
salud por grupo incluyendo cobertura de Blue Cross
_ /
/ _______
otra compañía aseguradora,
y/o Blue Shield?
si está disponible.
¿Utilizó el paciente una tarjeta de seguro de la otra compañía aseguradora
cuando compró estos medicamentos?
________ Sí
_________No
INFORMACION DE LA FARMACIA
Número de identificación de la farmacia (si está
Nombre de la farmacia ______________________________________________
disponible)
Calle ____________________________________________________________
________________________________
Ciudad, estado, código postal
Teléfono (
)_________________________
INFORMACION DE LA(S) RECETA(S)
Favor de proporcionar toda la información solicitada. Si usted no tiene toda la información, por favor llame a su farmacéutico. Por
favor lea las instrucciones al reverso de este formulario de reclamos.
4F1-18058-F-Spanish Rev. 11/04

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