Form Dhcs 7098 - California Staying Healthy Assessment (Spanish) - Health And Human Services

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State of California – Health and Human Services
Department of Health Care Services
Evaluación de Salud
(Staying Healthy Assessment)
7 – 12 meses
Nombre del niño ( nombre y
Fecha de
Fecha de hoy
¿Asiste a una
mujer
(7 – 12 Months)
apellido)
nacimiento
guardería?
hombre
No
¿Necesita ayuda para
Persona que llena el formulario
Padre/madre
Familiar
Amigo
llenar el formulario?
Tutor
Otro (especifique)
No
¿Necesita un
intérprete?
Por favor intente responder todas las preguntas de este formulario lo mejor que pueda.
No
Encierre en un círculo la palabra “Omitir” si no sabe una respuesta o no desea responder.
Asegúrese de hablar con el médico si tiene preguntas sobre cualquier sección de este formulario.
Sus respuestas estarán protegidas como parte de su expediente médico.
Clinic Use Only
N u t r i t i o n
¿Amamanta a su bebé?
Omitir
No
1
Breastfeeds baby?
Yes
Skip
¿Su bebé bebe o come 3 porciones al día de alimentos ricos
en calcio, como fórmula, leche materna, queso, yogur, leche
Omitir
No
2
Yes
Skip
de soja o tofu?
Baby drinks/eats 3 servings of calcium rich foods daily?
P h ys i c a l Ac t i v i t y
¿Le preocupa el peso de su bebé?
Omitir
No
3
Concerned about baby’s weight?
Yes
Skip
¿Su bebé ve televisión?
Omitir
No
4
Baby watches any TV?
Yes
Skip
S a f e t y
En su hogar, ¿hay un detector de humo que funcione?
Omitir
No
5
Home has working smoke detector?
Yes
Skip
¿Ha cambiado la temperatura del agua a tibia (menos de 120
Omitir
No
6
grados)?
Yes
Skip
Water temperature turned down to low-warm?
Si en su hogar hay más de un piso, ¿tiene protección de
Omitir
No
7
seguridad en las ventanas y accesos a las escaleras?
Yes
Skip
Safety guards on windows and gates for stairs in multi-level home?
En su hogar, ¿los artículos de limpieza, medicamentos y
Omitir
No
8
fósforos están en un lugar cerrado con llave?
Yes
Skip
Cleaning supplies, medicines, and matches locked away?
En su hogar, ¿está pegado cerca del teléfono el número del
Omitir
No
9
Centro de control de intoxicaciones (800-222-1222)?
Yes
Skip
Home has phone # of Poison Control Center posted by phone?
DHCS 7098 B SPANISH (Rev 12/14)
SHA (7 – 12 Months)
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