Form Dhcs 7098 - California Staying Healthy Assessment (Tagalog) - Health And Human Services Agency

ADVERTISEMENT

State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Pagsusuri upang
Manatiling Malusug
(Staying Healthy Assessment)
Mantandang lalaki/babae
(Senior)
Pangalan ng Pasyente (una at apelyedo)
Petsa ng Kapanganakan
Kasalukuyang Petsa
Babae
Lalaki
Pangalan ng Taong Sumasagot sa Porma
Miyembro ng Pamilya
Kaibigan
Kailangan mo ba ng
(kung kailangan ng pasyente ang tulong)
Ibang Tao
tulong sa Form?
Oo
Hindi
Paki tukuy:
Paki sagot lahat ng mga katanungan sa form na ito sa lahat ng iyong makakaya. Bilugan
Kailangan ang
Interpreter?
“Huwag Sagutin” kung hindi mo alam ang sagot o ayaw mong sumagot. Siguradohing makipag-
usap sa doktor kung meron kang katanungan sa anumang bagay sa pormang ito. Ang iyong
Oo
Hindi
mga kasagutan ay maproprotektahan bilang bahagi ng iyong rekord medikal.
Clinic Use Only:
N u t r i t i o n
Umiinom o kumakain ka ba ng 3 hain ng pagkaing mayaman-
Huwag
Oo
Hindi
sa calcium sa araw-araw, katulad nga gatas, keso, yogurt,
Sagutin
1
Yes
No
gatas na gawa sa soya, o tofu?
Skip
Drinks/eats 3 servings of calcium-rich foods daily?
Huwag
Oo
Hindi
Kumakain ka ba ng mga prutas at mga gulay araw-araw?
Sagutin
2
Eats fruits and vegetables every day?
Yes
No
Skip
Huwag
Oo
Hindi
Limitado ba kung gaano kadami ang kinakain mong pinirito o
Sagutin
3
fast food?
Yes
No
Limits the amount of fried food or fast food eaten?
Skip
Huwag
Oo
Hindi
Madali ka bang nakakakuha ng sapat na pagkaing
Sagutin
4
nakakalusug?
Yes
No
Easily able to get enough healthy food?
Skip
Huwag
Umiinom ka ba ng soda, juice, inuming para sa mga
Hindi
Oo
Sagutin
manlalaro o inuming pampalakas karamihan sa mga araw ng
5
No
Yes
Skip
linggo?
Drinks a soda, juice/sports/energy drink most days of the week?
Huwag
Hindi
Oo
Kumakain ka ba ng maramihan o kaunti lamang?
Sagutin
6
Often eats too much or too little food?
No
Yes
Skip
Huwag
Hindi
Oo
Ikaw ba ay nagkakaroon ng hirap na pag-nguya o paglunuk?
Sagutin
7
Has difficulty chewing or swallowing?
No
Yes
Skip
Huwag
Hindi
Oo
Problema mo ba ngayon ang iyong timbang?
Sagutin
8
Concerned about weight?
No
Yes
Skip
P h ys i c a l Ac t i v i t y
Ikaw ba ay nag-eehersisyo o nagkakaroon oras sa paggawa
Huwag
Oo
Hindi
ng mga aktibidad, kagaya ng paglalakad, paghaharden, o
Sagutin
9
Yes
No
paglalanguy kahit man lang ½ oras kada araw?
Skip
Exercises or spends time doing moderate activities for at least ½ hour a day?
Huwag
S a f e t y
Oo
Hindi
Sa iyong pakiramdam ligtas ka ba kung saan ka nakatira?
Sagutin
10
Feels safe where she/he lives?
Yes
No
Skip
DHCS 7098 I TAGALOG (Rev 12/13)
SHA (Senior)
Page 1 of 3

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go
Page of 3