Form Dhcs 4001 - California Programas De Acceso A La Salud Certificacion Para El Programa Family Pact Retroactiva De Elegibilidad (Rec) - Health And Human Services Agency
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4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
JENNIFER KENT
EDMUND G. BROWN JR.
DIRECTOR
GOVERNOR
SI ES ELEGIBLE PARA FAMILY PACT, ES POSIBLE QUE MEDI-CAL LE REEMBOLSE LOS
GASTOS QUE USTED PAGÓ POR PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA
Es posible que pueda recibir un reembolso por algunos de los gastos que pagó. El Departamento de
Servicios de Cuidado de la Salud de California (California Department of Health Care Services, DHCS)
le ayudará a obtener el reembolso de su dinero si cumple con todas las siguientes condiciones:
1. Recibió servicios de planificación familiar y salud reproductiva cubiertos por Family PACT durante el
período de 3 meses antes del mes en que fue certificado/a inicialmente para participar en el
programa Family PACT.
2. Pagó por los servicios de planificación familiar, u otra persona pagó por los servicios en su nombre.
Tiene que proporcionar un comprobante de que pagó por los servicios de planificación familiar, o
que otra persona se los pagó, junto con una lista detallada de los servicios cubiertos por el pago.
3. Este formulario (DHCS 4001) tiene que ser certificado por un proveedor del programa Family PACT
para poder ser elegible para reembolsos retroactivos.
4. No solicita un rembolso de copagos o cargos excedentes de participación en los gastos. El rembolso
de reclamos válidos no será mayor que la tarifa de Family PACT para el servicio cubierto en el
momento en que se proporcionó.
5. El proveedor médico la atendió en California.
6. Es un requisito proporcionar documentación de necesidad médica si se requiere obtener
autorización previa para el servicio proporcionado.
7. Era elegible para recibir ese servicio de planificación familiar en particular.
8. El servicio de planificación familiar era un beneficio cubierto por el programa Family PACT.
9. Usted le da permiso al Centro de Servicio al Beneficiario para comunicarse con usted y/o con el
proveedor de Family PACT en forma directa.
10. Autoriza a sus profesionales médicos a divulgar todos los registros necesarios para verificar este
reclamo.
Fechas y plazos importantes:
Tiene que presentar su reclamo en el término de un año de la fecha en que recibió el servicio. Si
presenta un reclamo fuera del plazo de un año de la fecha en que recibió el servicio, será rechazado.
Solo se considerará el rembolso para la porción del reclamo que se encuentra dentro del plazo indicado.
DHCS 4001 SP (11/16)
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