Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (Tagalog) - Health And Human Services Agency
ADVERTISEMENT
1State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Mga Maaaring Tatanggapin na Dokumentong Katunayan ng
Pagiging Mamamayan o Pagkakakilanlan
Ang isang batas ay nagsasabi na karamihan ng mga aplikante at benepisaryo ng Medi-Cal na mga mamamayan o
nasyonal ng Estados Unidos ay dapat magpakita ng katunayan ng pagiging mamamayan at pagkakakilanlan.
Natanggap at narepaso na ng county ang katunayan ng pagiging mamamayan at/o pagkakakilanlan na inyong
isinumite para kay:
Pangalan ng Aplikante o Benepisaryo:
Pangalan
Gitna
Apelyido
Petsa ng kapanganakan:
Pangalan ng dokumento ng pagiging
Pangalan ng dokumento ng pagkakakilanlan na
mamamayan na inyong tiningnan:
inyong tiningnan:
Inaprubahan. Ang dokumento ng pagiging
Inaprubahan. Ang dokumento ng pagkakakilanlan
mamamayan na inyong tiningnan ay maaaring
na inyong tiningnan ay maaaring tatanggapin na
tatanggapin na katunayan ng pagiging mamamayan.
katunayan ng pagkakakilanlan. Kayo ay hindi na
Kayo ay hindi na kailangang magbigay muli ng
kailangang magbigay muli ng katunayan para sa
katunayan para sa tao sa itaas.
tao sa itaas.
Tinanggihan. Ang katunayan na inyong isinumite
Tinanggihan. Ang dokumento ng pagkakakilanlan
ay hindi maaaring tatanggapin. Kayo ay dapat
na inyong isinumite ay hindi maaaring tatanggapin.
magsumite ng ibang katunayan ng pagiging
Kayo ay dapat magsumite ng ibang katunayan
mamamayan. Nakalakip ang isang listahan ng mga
ng pagkakakilanlan. Nakalakip ang isang listahan
dokumentong maaaring tatanggapin na katunayan
ng mga dokumentong maaaring tatanggapin na
ng pagiging mamamayan.
katunayan ng pagkakakilanlan.
• Lahat ng mga dokumento ay dapat mga orihinal
• Lahat ng mga dokumento ay dapat mga orihinal
o sinertipikahang kopya ng ahensiyang nag-iisyu.
o sinertipikahang kopya ng ahensiyang nag-iisyu.
Ang mga kinopya ay hindi maaaring tatanggapin.
Ang mga kinopya ay hindi maaaring tatanggapin.
Natugunan na ng tao sa itaas ang mga bagong kailangan ng pagiging mamamayan at pagkakakilanlan dahil
parehong mga dokumento ng pagiging mamamayan at pagkakakilanlan ay inaprubahan.
Hindi pa natugunan ng tao sa itaas ang mga bagong kailangan ng pagiging mamamayan at pagkakakilanlan
dahil isa o parehong mga dokumento ng pagiging mamamayan at/o pagkakakilanlan ay tinanggihan o hindi
isinumite.
Kung kayo ay may mga katanungan, mangyaring kontakin ang opisina ng mga serbisyong panlipunan sa inyong
county sa numero ng telepono na nakalista sa ibaba.
I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information above is true and correct.
Date:
Signature of eligibility worker
Name of eligibility worker
(print):
First
Middle
Last
Telephone number:
County:
County fi lls out this box
Case No:
Case Name:
DHCS 0011 (06/08) – Tagalog
Page 1 of 1
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (spanish) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (hmong) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (arabic) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (armenian) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (chinese) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (korean) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (laotian) - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0011 - California Proof Of Acceptable Citizenship Or Identity Documents (russian) - Health And Human Services Agency
Legal
Related Categories
Parent category: Legal