Form Dhcs 0009 - California Affidavit Of Identity For U.s. Citizen Or National Children Under 18 (Vietnamese)

ADVERTISEMENT

State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Baû n Khai Chöù n g Theä veà Caê n Cöôù c
cho Coâ n g Daâ n hoaë c Cö Daâ n Hoa Kyø Döôù i 18 Tuoå i
Ñoá i vôù i cha meï , giaù m hoä , hoaë c thaâ n nhaâ n chaê m soù c (moä t thaâ n nhaâ n chaê m soù c cho moä t ñöù a treû ) :
Quyù vò coù theå duø n g maã u naø y neá u :
Quyù vò khoâ n g coù baá t cöù baè n g chöù n g caê n cöôù c naø o cho moä t treû döôù i 16 tuoå i , hoaë c
Quyù vò khoâ n g coù theû ID nhaø tröôø n g hoaë c baè n g laù i xe cho moä t treû döôù i 18 tuoå i .
Ñieà n vaø kyù teâ n döôù i ñaâ y . Vieá t chöõ in ngay ngaé n vaø noä p cho vaê n phoø n g dòch vuï xaõ hoä i quaä n quyù vò.
Quan Troï n g!
Quyù vò khoâ n g theå ñieà n maã u naø y neá u quyù vò ñaõ ñieà n maã u Baû n Khai Chöù n g Theä veà
Quoá c Tòch cho (caù c ) treû coù teâ n döôù i ñaâ y roà i .
Chi tieá t veà cha hoaë c meï
Teâ n cha hoaë c meï :
(hoaë c ngöôø i giaù m hoä hay thaâ n nhaâ n chaê m soù c )
teâ n
teâ n loù t
hoï
Teâ n khaù c töø n g söû duï n g:
teâ n
teâ n loù t
hoï
Neá u quyù vò laø moä t thaâ n nhaâ n ñang chaê m soù c ñöù a treû , quyù vò lieâ n heä vôù i treû nhö theá naø o ? (choï n moä t ):
c
lieâ n heä khaù c (giaû i thích):
oâ n g baø
huù baù c /coâ dì
anh em/chò em
Chi tieá t veà treû
Teâ n cuû a treû döôù i 18 tuoå i :
teâ n
teâ n loù t
hoï
Ngaø y vaø nôi sinh cuû a treû :
thaù n g / ngaø y / naê m
thaø n h phoá
tieå u bang (hoaë c nöôù c ngoaø i )
Chi tieá t veà treû khaù c
(neá u coù )
Teâ n cuû a treû khaù c döôù i 18 tuoå i :
teâ n
teâ n loù t
hoï
Ngaø y vaø nôi sinh cuû a treû khaù c :
thaù n g / ngaø y / naê m
thaø n h phoá
tieå u bang (hoaë c nöôù c ngoaø i )
Chi tieá t veà treû khaù c
(neá u coù )
Teâ n cuû a treû khaù c döôù i 18 tuoå i :
teâ n
teâ n loù t
hoï
Ngaø y vaø nôi sinh cuû a treû khaù c :
thaù n g / ngaø y / naê m
thaø n h phoá
tieå u bang (hoaë c nöôù c ngoaø i )
Neá u quyù vò coù nhieà u hôn ba ñöù a con, ñieà n vaø noä p theâ m moä t maã u khaù c .
Ñoï c vaø kyù teâ n döôù i ñaâ y :
Toâ i tuyeâ n boá vôù i hieå u bieá t seõ bò tröø n g phaï t neá u khai man theo luaä t tieå u bang California raè n g nhöõ n g gì khai ôû treâ n laø
ñuù n g vaø thaä t .
Ngaø y :
Chöõ kyù cuû a cha meï , giaù m hoä , hoaë c thaâ n nhaâ n chaê m soù c
DHCS 0009 (Vietnamese) (09/07)
Page 1 of 1

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Legal
Go