Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Расписка в получении документов, подтверждающих

гражданство или удостоверяющих личность

Инструкции для сотрудников окружных органов/DHS/FQHC. При получении документа (ов), подтверждающих

гражданство и (или) удостоверяющих личность претендентов на участие в программах или участников программ,

необходимо заполнить данную форму.

Документ, подтверждающий гражданство/удостоверяющий личность претендента на участие в программе

или участника программы:

Дата рождения:

Имя

Второе имя (отчество)

Фамилия

Адрес:

Улица

Город

Штат

Почтовый индекс

Имя, фамилия одного из родителей, если претендент

на участие в программе или участник программы ребенок:

Имя

Второе имя (отчество)

Фамилия

Идентификационный код участника (Beneﬁ ciary Identiﬁ cation Code, BIC)/Идентификационный

номер гражданина (Citizen Identiﬁ cation Number, CIN) претендента или участника:

Тип документа, подтверждающего гражданство/

удостоверяющего личность, который вы видели:

Документ, который вы видели (отметьте одну графу):

Оригинал (не ксерокопия или нотариально

заверенная копия)

Копия, заверенная организацией, выдавшей ее

Документ был получен (отметьте одну графу):

По почте

Лично (от претендента или участника)

Имя, фамилия:

Лично (от опекуна, уполномоченного

представителя или родственника опекуна)

(Имя, фамилия и кем приходится претенденту или

участнику)

Сделайте ксерокопию документа, подтверждающего гражданство и/или удостоверяющего личность, полученного от

претендента или участника, верните оригинальный документ (ы) владельцу и предоставьте ему копию подписанной

расписки в получении документов. Сразу же после получения документов сотрудником, занимающимся определением

права на участие, бюро социального обслуживания округа сообщит претенденту или участнику, имеющему такую

расписку, о принятии документов, если предоставленные документы окажутся приемлемыми. Сотрудники DSH/FQHC

должны отослать данную расписку и копии документов в соответствующее бюро социального обслуживания округа.

County/DSH/FQHC Staff reads and signs below.

I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information above is true

and correct.

Date:

Signature of County/DSH/FQHC Staff

Name of County/DSH/FQHC Staff (print):

First

Middle

Last

Information:

Name of agency

County

Telephone number

E-mail

County ﬁ lls out this box

Case No:

Case Name:

DHCS 0005 (02/08) – Russian

Page 1 of 1

Form Dhcs 0005 - California Receipt Of Citizenship Or Identity Documents (Russian) - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories