Form Dhcs 0007 - California Acceptable Citizenship And Identity Documents (Korean) - Health And Human Services Agency

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
인정되는 시민권 및 신원 증명 서류
새로 제정된 법에 의하면, 미국 시민권자 또는 국적자인 대부분의 Medi-Cal 신청인과 수혜자는 시민권 증명서
및 신원 증명서를 제출해야 합니다. 저희는 아래의 리스트에 포함된 서류만을 인정합니다. 해당 서류의 원본이
없는 경우에는 발급 기관으로부터 인증 사본을 입수해야 합니다. 사진 복사본은 인정되지 않습니다.
시민권 증명서와 신원 증명서를 한 번에 증명하는 가장 쉬운 방법은 아래의 서류 중 한가지를 제출하는
것입니다.
— 제한 조건이 없이 발급된 미국 여권(유효 기간이 만료된 여권도 인정)
— 귀화 증명서(N-550 또는 N-570)
— 미국 시민권 증명서(N-560 또는 N-561)
– 또는 –
위와 같은 서류가 한 가지도 없으면 다음과 같은 서류를 제출하십시오.
아래의 리스트에 포함된 시민권 증명 서류 중 한 가지
미국 출생 증명서
세네카 인디언 부족 인구조사 기록 *
출생 신고 증명서(DS-1350)
인디언 업무국(Bureau of Indian Affairs)의 나바호
인디언 부족 인구조사 기록 *
미국 시민권자의 해외 출생 신고서(FS-240)
미국 각 주의 인구 동태 통계국에 등록된 출생 통지서 *
미국 국무부 출생 증명서(FS-545 또는 DS-1350)
지연 미국 공공 출생 기록(출생 후 5 년이 지난 후에
미국 시민권자 신분증(I-197 또는 I-179)
작성된 기록) *
아메리칸 인디언 신분증(I-872)
출산을 담당한 의사 또는 조산사가 서명한 진술서 *
북마리아나 제도 주민 신분증(I-873)
인디언 업무국(Bureau of Indian Affairs)의 알래스카
미국 내 출생지가 표시된 최종 입양 판결문
원주민 명부 *
미국 외 지역에서 출생했고 미국 시민권자인 부모의
미국 내 출생지가 표시된 간호 또는 전문 보호
법적/신체적 보호를 받고 있는 자녀에 대한 입양
시설(skilled care facility)이나 기타 기관의 입원 서류 *
증명서(IR-3 또는 IR-4)
의료 기록(예방접종 기록은 제외) *
1976 년 6 월 1 일 이전에 발급된 미국 공무원
재직 증명서
*
최초 Medi-Cal 신청일로부터 최소한 5 년 이전의 날짜가 기재되어야
하고 미국 내 출생지가 표시되어야 합니다.
미국 내 출생지가 표시된 미군 복무 기록
16 세 미만의 자녀에 대한 서류는 출생과 가까운 시점에서 작성된
출생 시 작성된 미국 병원 기록 *
것이어야 합니다.
생명보험, 건강보험 또는 기타 보험 기록 *
가능한 한 리스트의 위쪽에 있는 서류를 제출해야 합니다.
미국 내 출생지와 출생일 또는 연령이 표시된 출생 후
위와 같은 시민권 증명 서류를 제출할 수 없는 경우:
3 개월 이내에 미국에서 작성된 종교 기록
2 명의 성인에게 시민권 진술서(Affidavit of Citizenship)를
미국 내 출생지, 입학일, 출생일, 부모의 이름과
작성 및 서명해 달라고 요청하십시오. 이러한 성인들은
출생지가 표시된 초기 학교 기록
모두 자신의 미국 시민권 및 신원에 대한 증명서가 있어야
하며, 그 중 1 명만이 친척이면 됩니다.
신청인의 연령과 미국 시민권 또는 출생지가 표시된
연방이나 주의 인구조사 기록
– 그리고 –
아래의 리스트에 포함된 신원 증명 서류 중 한 가지
미국의 주 또는 영토에서 발급되었고 사진이나 신원
운전면허증과 동일한 신원 정보가 들어있는 연방, 주,
확인이 가능한 다른 정보가 들어있는 운전면허증
지방 정부 신분증
사진이 부착된 학생증
미군 부양 가족 신분증
미군 신분증 또는 징병 기록
미국 여권(제한 조건이 있는 여권)
뒷면에 계속
DHCS 0007 (12/07) – Korean
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