Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

‫ﻣﺪارك ﻗﺎﺑﻞ ﻗﺒﻮل ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭙﻲ و ﻫﻮﻳﺖ‬

Medi-Cal

‫ﻛﻪ ﺳﻴﺘﻴﺰن ﻳﺎ ﺗﺒﻌﻪ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻫﺴﺘﻨﺪ‬

‫ﻳﻚ ﻗﺎﻧﻮن ﺟﺪﻳﺪ ﻣﻲ ﮔﻮﻳﺪ ﺑﻴﺸﺘﺮ درﺧﻮاﺳﺖ ﻛﻨﻨﺪه ﮔﺎن و ذﻳﻨﻔﻌﺎن ﻣﺪ ﻞ‬

‫ﻣﻲ ﺑﺎﻳﺴﺖ ﻣﺪارك ﺳﻴﺘﻴﺰن ﺷﻴﭙﻲ و ﻣﺪارك ﺷﻨﺎﺳﺎﺋﻲ اراﺋﻪ دﻫﻨﺪ. ﻣﺎ ﻓﻘﻂ ﻣﻲ ﺗﻮاﻧﻴﻢ ﻣﺪارك ﻟﻴﺴﺖ ﺷﺪه در زﻳﺮ را ﺑﭙﺬﻳﺮﱘ. اﮔﺮ ﻧﺴﺨﻪ‬

.‫اﺻﻠﻲ ﺳﻨﺪ را ﻧﺪارﻳﺪ٬ ﺑﺎﻳﺪ ﻳﻚ ﻛﭙﻲ ﺗﺼﺪﻳﻖ ﺷﺪه از ﻃﺮف اداره ﺻﺎدر ﻛﻨﻨﺪه آن ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ. ﻓﺘﻮﻛﭙﻲ ﭘﺬﻳﺮﻓﺘﻪ ﳕﻲ ﺷﻮد‬

:‫آﺳﺎن ﺗﺮﻳﻦ راه ﺛﺎﺑﺖ ﻛﺮدن ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭙﻲ و ﻫﻮﻳﺖ ﻫﺮ دو، اراﺋﻪ ﻳﻜﻲ از اﻳﻦ ﻣﺪارك اﺳﺖ‬

(

)

—

‫ﭘﺎﺳﭙﻮرت ﻫﺎى ﻣﻨﻘﻀﻲ ﺷﺪه ﻗﺎﺑﻞ ﻗﺒﻮل ﻧﻴﺴﺘﻨﺪ‬

‫ﭘﺎﺳﭙﻮرت اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻛﻪ ﺑﺪون ﻣﺤﺪودﻳﺖ ﺻﺎدر ﺷﺪه ﺑﺎﺷﺪ‬

(N-570

N-550)

—

‫ﻳﺎ‬

‫ﮔﻮاﻫﻲ ﺗﺎﺑﻌﻴﺖ‬

(N-561

N-560)

—

‫ﻳﺎ‬

‫ﮔﻮاﻫﻲ ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭙﻲ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه‬

– ‫– ﻳﺎ‬

...‫اﮔﺮ ﺷﻤﺎ ﻳﻜﻲ از ﻣﺪارك ﺑﺎﻻ را ﻧﺪارﻳﺪ، آﻧﭽﻪ ﺑﺎﻳﺪ ﻋﺮﺿﻪ ﻛﻨﻴﺪ از اﻳﻦ ﻗﺮار اﺳﺖ‬

:‫ﻳﻚ ﺳﻨﺪ ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭙﻲ ﻟﻴﺴﺖ ﺷﺪه در زﻳﺮ‬

‫❖ ﮔﻮاﻫﻲ ﺗﻮﻟﺪ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه‬

‫❖ ﺳﺎﺑﻘﻪ آﻣﺎر ﻓﺪرال ﻳﺎ اﻳﺎﻟﺘﻲ ﻛﻪ ﺳﻦ ﻣﺘﻘﺎﺿﻲ و ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭙﻲ‬

‫اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻳﺎ ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ او را ﻧﺸﺎن ﻣﻲ دﻫﺪ‬

‫❖ ﮔﻮاﻫﻲ ﮔﺰارش ﺗﻮﻟﺪ‬

(DS-1350)

*‫❖ ﺳﺎﺑﻘﻪ آﻣﺎر ﻗﺒﻴﻠﻪ اي ﺳﺮﺧﭙﻮﺳﺘﺎن ﺳﻨﻜﺎ‬

†

‫❖ ﮔﺰارش ﺗﻮﻟﺪ ﺳﻴﺘﻲ زن اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه در ﺧﺎرج از اﻳﻦ ﻛﺸﻮر‬

(FS-240)

*‫❖ ﺳﺎﺑﻘﻪ آﻣﺎر دﻓﺘﺮ اﻣﻮر ﺳﺮﺧﭙﻮﺳﺘﺎن ﻣﺘﻌﻠﻖ ﺑﻪ ﻗﺒﺎﺋﻞ ﻧﺎواﻫﻮ‬

†

‫❖ ﮔﻮاﻫﻲ ﺗﻮﻟﺪ ﺻﺎدر ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ وزارت اﻣﻮر ﺧﺎرﺟﻪ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه‬

‫❖ ﮔﻮاﻫﻲ ﺗﻮﻟﺪ ﺻﺎدره در ﻫﺮ ﻳﻚ از اﻳﺎﻟﺖ ﻫﺎي اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻛﻪ در اداره‬

(DS-1350

‫ﻳﺎ‬

FS-545)

*‫آﻣﺎرﻫﺎي ﻧﻔﻮس آﻧﻬﺎ ﺛﺒﺖ ﺷﺪه‬

†

‫❖ ﻛﺎرت ﻫﻮﻳﺖ ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭙﻲ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه‬

(I-179

‫ﻳﺎ‬

I-197)

‫❖ ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺗﻮﻟﺪ ﺑﻪ ﺗﻌﻮﻳﻖ اﻓﺘﺎده ﻋﻤﻮﻣﻲ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه‬

‫ﻛﻪ ﺑﻴﺶ از‬

)

‫❖ ﻛﺎرت ﺳﺮﺧﭙﻮﺳﺘﺎن آﻣﺮﻳﻜﺎ‬

(I-872)

†

(

‫ﺳﺎل ﭘﺲ از ﺗﻮﻟﺪ ﺷﺨﺺ ﺑﻪ ﺛﺒﺖ رﺳﻴﺪه ﺑﺎﺷﺪ‬

‫❖ ﻛﺎرت ﻣﺎرﻳﺎﻧﺎي ﺷﻤﺎﻟﻲ‬

(I-873)

‫❖ ﺑﻴﺎﻧﻪ اﻣﻀﺎ ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ ﭘﺰﺷﻚ ﻳﺎ ﻣﺎﻣﺎﺋﻲ ﻛﻪ ﻫﻨﮕﺎم ﺗﻮﻟﺪ ﺣﻀﻮر‬

‫❖ آﺧﺮﻳﻦ دﺳﺘﻮر دادﮔﺎﻫﻲ ﻓﺮزﻧﺪ ﺧﻮاﻧﺪﮔﻲ ﻛﻪ ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ در اﻳﺎﻻت‬

*‫داﺷﺘﻪ اﺳﺖ‬

†

‫ﻣﺘﺤﺪه را ﻧﺸﺎن دﻫﺪ‬

*‫❖ ﻟﻴﺴﺖ رﺳﻤﻲ اﺳﺎﻣﻲ ﺑﻮﻣﻴﺎن آﻻﺳﻜﺎ از اداره اﻣﻮر ﺳﺮﺧﭙﻮﺳﺘﺎن‬

†

‫❖ ﺳﻨﺪ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﭘﺬﻳﺮﻓﺘﻪ ﺷﺪن ﺑﻪ ﻓﺮزﻧﺪ ﺧﻮاﻧﺪﮔﻲ ﻛﻮدﻛﻲ ﻛﻪ در ﺧﺎرج‬

‫❖ اوراق ﭘﺬﻳﺮش از ﻳﻜﻲ از ﺗﺄﺳﻴﺴﺎت ﭘﺮﺳﺘﺎري ﻳﺎ ﻣﺮاﻗﺒﺖ ﻫﺎي وﻳﮋه، ﻳﺎ‬

‫از اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﺑﺪﻧﻴﺎ آﻣﺪه و ﲢﺖ ﺳﺮﭘﺮﺳﺘﻲ ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ/ﻓﻴﺰﻳﻜﻲ واﻟﺪي‬

*‫ﺳﺎﻳﺮ ﻣﺆﺳﺴﺎﺗﻲ ﻛﻪ ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ در اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه را ﻧﺸﺎن دﻫﺪ‬

(IR-4

IR-3)

‫ﻳﺎ‬

‫اﺳﺖ ﻛﻪ ﺷﻬﺮوﻧﺪ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه اﺳﺖ‬

†

‫❖ ﺳﻮاﺑﻖ ﭘﺰﺷﻜﻲ‬

(

‫ﺑﺠﺰ ﺳﻮاﺑﻖ واﻛﺴﻴﻨﺎﺳﻴﻮن‬

)

‫❖ ﺳﻨﺪ اﺳﺘﺨﺪاﻣﻲ ﺧﺪﻣﺎت ﻣﺪﻧﻲ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﻗﺒﻞ از‬

‫* ﺗﺎرﻳﺦ آن ﺑﺎﻳﺪ ﺣﺪاﻗﻞ‬

1976

‫ﺟﻮن‬

‫ﺳﺎل ﻗﺒﻞ از زﻣﺎﻧﻲ ﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ ﺑﺮاي ﻧﺨﺴﺘﲔ ﺑﺎر‬

.‫ﺗﻘﺎﺿﺎ ﻣﻲ دﻫﻴﺪ و ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ در اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه را ﻧﺸﺎن دﻫﺪ‬

Medi-Cal

‫ﺑﺮاي‬

‫❖ ﻣﺪرك ﺧﺪﻣﺖ ﻧﻈﺎﻣﻲ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻛﻪ ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ در اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه را‬

.‫ﺳﺎل ﺑﺎﻳﺪ ﻛﻪ ﻧﺰدﻳﻚ ﺑﻪ زﻣﺎن ﺗﻮﻟﺪ ﺗﻬﻴﻪ ﺷﺪه ﺑﺎﺷﺪ‬

‫ﺑﺮاي ﻛﻮدﻛﺎن زﻳﺮ‬

†

‫ﻧﺸﺎن ﻣﻲ دﻫﺪ‬

*‫❖ ﻣﺪرك ﺑﻴﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﻲ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻛﻪ در زﻣﺎن ﺗﻮﻟﺪ ﻧﻮﺷﺘﻪ ﺷﺪه ﺑﺎﺷﺪ‬

†

‫ﺷﻤﺎ ﺑﺎﻳﺪ در ﺣﺪ اﻣﻜﺎن ﻣﺪرﻛﻲ را اراﺋﻪ دﻫﻴﺪ ﻛﻪ در ﻗﺴﻤﺖ ﺑﺎﻻﺗﺮي از اﻳﻦ‬

.‫ﻟﻴﺴﺖ ﻗﺮار دارد‬

*‫❖ ﺑﻴﻤﻪ ﻋﻤﺮ، ﺑﻬﺪاﺷﺘﻲ، ﻳﺎ ﺳﺎﻳﺮ ﺳﻮاﺑﻖ ﻣﺸﺎﺑﻪ ﺑﻴﻤﻪ‬

†

...‫اﮔﺮ ﺷﻤﺎ ﳕﻲ ﺗﻮاﻧﻴﺪ ﻫﻴﭽﻜﺪام از اﻳﻦ ﻣﺪارك ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭗ را اراﺋﻪ دﻫﻴﺪ‬

‫❖ ﺳﻨﺪ ﻣﺬﻫﺒﻲ ﺛﺒﺖ ﺷﺪه در اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه در ﻋﺮض‬

‫ﻣﺎه ﭘﺲ از ﺗﻮﻟﺪ‬

‫ﻛﻪ ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ در اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه و ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻮﻟﺪ ﻳﺎ ﺳﻦ را ﻧﺸﺎن ﻣﻲ دﻫﺪ‬

‫او دو ﺑﺰرﮔﺴﺎل ﺑﺨﻮاﻫﻴﺪ ﻳﻚ اﻇﻬﺎرﻧﺎﻣﻪ ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭙﻲ‬

٬‫❖ ﺳﻨﺪ ﻣﺪرﺳﻪ اوﻟﻴﻪ ﻛﻪ ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ در اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه٬ ﺗﺎرﻳﺦ ﭘﺬﻳﺮش‬

‫را ﭘﺮ ﻛﺮده و اﻣﻀﺎء ﳕﺎﻳﻨﺪ. ﻫﺮ دو ﺑﺰرﮔﺴﺎل‬

(Afﬁdavit of Citizenship)

‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻮﻟﺪ٬ و ﻧﺎم و ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ واﻟﺪﻳﻦ را ﻧﺸﺎن ﻣﻲ دﻫﺪ‬

‫ﺧﻮد ﺑﺎﻳﺪ داراي ﺳﻨﺪ ﻫﻮﻳﺖ و ﺳﻴﺘﻲ زن ﺷﻴﭙﻲ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﺑﻮده و ﺗﻨﻬﺎ‬

.‫ﻳﻜﻲ از آﻧﻬﺎ ﻣﻲ ﺗﻮاﻧﺪ ﺑﺎ ﺷﻤﺎ ﻧﺴﺒﺖ ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ‬

‫و‬

–

:‫ﻳﻚ ﺳﻨﺪ ﻫﻮﻳﺖ ﻟﻴﺴﺖ ﺷﺪه در زﻳﺮ‬

‫❖ ﻛﺎرت ﺷﻨﺎﺳﺎﺋﻲ دوﻟﺖ ﻓﺪرال، اﻳﺎﻟﺘﻲ ﻳﺎ ﻣﺤﻠﻲ ﺑﺎ ﻫﻤﺎن اﻃﻼﻋﺎت‬

‫❖ ﮔﻮاﻫﻴﻨﺎﻣﻪ راﻧﻨﺪﮔﻲ ﺻﺎدر ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ ﻳﻚ اﻳﺎﻟﺖ ﻳﺎ ﻗﻠﻤﺮو اﻳﺎﻻت‬

‫ﺷﻨﺎﺳﺎﺋﻲ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﮔﻮاﻫﻴﻨﺎﻣﻪ راﻧﻨﺪﮔﻲ‬

‫ﻣﺘﺤﺪه ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﻋﻜﺲ ﻳﺎ ﺳﺎﻳﺮ اﻃﻼﻋﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺷﻨﺎﺳﺎﺋﻲ‬

‫❖ ﻛﺎرت ﺷﻨﺎﺳﺎﺋﻲ ارﺗﺶ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺷﺨﺺ واﺑﺴﺘﻪ‬

‫❖ ﻛﺎرت ﺷﻨﺎﺳﺎﺋﻲ ﻋﻜﺴﺪار ﻣﺤﻞ ﲢﺼﻴﻞ‬

‫❖ ﭘﺎﺳﭙﻮرت اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه‬

(

)

‫❖ ﻛﺎرت ﺷﻨﺎﺳﺎﺋﻲ ﻧﻈﺎﻣﻲ اﻳﺎﻻت ﻣﺘﺤﺪه ﻳﺎ ﺳﺎﺑﻘﻪ اﺣﻀﺎر ﺑﻪ ﺧﺪﻣﺖ ﻧﻈﺎم‬

‫ﺻﺎدر ﺷﺪه ﺑﺎ ﻣﺤﺪودﻳﺖ‬

‫اداﻣﻪ در ﭘﺸﺖ ﺻﻔﺤﻪ‬

DHCS 0007 (12/07) – Farsi

Page 1 of 2

Form Dhcs 0007 - California Acceptable Citizenship And Identity Documents (Farsi) - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories