Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

‫وﺛﺎﺋﻖ اﺛﺒﺎت اﳉﻨﺴﻴﺔ واﻟﺸﺨﺼﻴﺔ اﳌﻘﺒﻮﻟﺔ‬

Medi-Cal

‫ﻣﻦ اﳌﻮاﻃﻨﲔ اﻻﻣﺮﻳﻜﻴﲔ أو ﻣﻦ اﻟﺬﻳﻦ‬

‫ﻗﺎﻧﻮن ﺟﺪﻳﺪ ﻳﻨﺺ ﻋﻠﻰ ان ﻣﻌﻈﻢ اﳌﺴﺘﻔﻴﺪﻳﻦ واﻟﺮاﻏﺒﲔ ﻓﻲ اﻹﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ‬

‫ﻳﺤﻤﻠﻮن اﳉﻨﺴﻴﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ ﻳﺠﺐ ان ﻳﻘﺪﻣﻮا وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ واﺛﺒﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ. ﳝﻜﻨﻨﺎ ﻓﻘﻂ ﻗﺒﻮل اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﻣﻦ اﻟﻘﺎﺋﻤﺔ أدﻧﺎه. إذا ﻟﻢ‬

.‫ﺗﺘﻮاﺟﺪ ﻟﺪﻳﻚ اﻟﻨﺴﺨﺔ اﻷﺻﻠﻴﺔ، ﻳﺠﺐ إﺣﻀﺎر ﻧﺴﺨﺔ ﻣﺼﺪﻗﺔ ﻣﻦ ﺟﻬﺔ اﻻﺻﺪار. اﻟﻨﺴﺦ اﳌﺼﻮرة ﻻ ﳝﻜﻦ ﻗﺒﻮﻟﻬﺎ‬

‫اﺳﻬﻞ ﻃﺮﻳﻘﺔ ﻟﻠﻤﻮاﻃﻨﲔ اﻻﻣﺮﻳﻜﻴﲔ أو اﻟﺬﻳﻦ ﻳﺤﻤﻠﻮن اﳉﻨﺴﻴﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ ﻟﺘﻘﺪﱘ وﺛﻴﻘﺘﻲ دﻟﻴﻞ اﺛﺒﺎت اﳉﻨﺴﻴﺔ واﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‬

:‫ﻫﻲ ﺗﻘﺪﱘ واﺣﺪة ﻣﻦ ﻫﺬه اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬

)

—

‫أو‬

‫ﳝﻜﻦ ﻗﺒﻮل اﳌﻨﺘﻬﻴﺔ ﻣﺪﺗﻬﻢ‬

‫ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ اﻣﺮﻳﻜﻲ ﻏﻴﺮ ﻣﺸﺮوط‬

،(

N-550)

—

‫أو‬

‫وﺛﻴﻘﺔ اﻟﺘﺠﻨﻴﺲ‬

،(N-570

(N-561

N-560)

—

‫أو‬

‫وﺛﻴﻘﺔ ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻣﺮﻳﻜﻴﺔ‬

– ‫– أو‬

....‫اذا ﻟﻢ ﺗﻜﻦ ﲤﻠﻚ واﺣﺪة ﻣﻦ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻋﻼه، ﻗﺪم‬

:‫واﺣﺪة ﻣﻦ وﺛﺎﺋﻖ اﺛﺒﺎت اﳉﻨﺴﻴﺔ ﻣﻦ اﻟﻨﻘﺎط اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ‬

‫❖ ﺳﺠﻞ ﺗﻌﺪاد ﺳﻜﺎﻧﻲ ﻓﻴﺪﻳﺮاﻟﻲ او ﻣﻦ اﻟﻮﻻﻳﺔ ﻳﺒﲔ ﻋﻤﺮ ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬

‫❖ ﺷﻬﺎدة ﻣﻴﻼد اﻣﺮﻳﻜﻴﺔ‬

‫وﺟﻨﺴﻴﺘﻪ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ او ﻣﻜﺎن وﻻدﺗﻪ‬

‫❖ ﺷﻬﺎدة اﻗﺮار وﻻدة‬

(DS-1350)

*‫❖ ﺳﺠﻞ ﺗﻌﺪاد ﺳﻜﺎﻧﻲ ﻟﻘﺒﺎﺋﻞ اﻟﻬﻨﻮد اﻟﺴﻴﻨﻜﺎ‬

†

‫❖ اﻗﺮار وﻻدة ﺧﺎرﺟﻲ ﻷﻣﺮﻳﻜﻲ اﳉﻨﺴﻴﺔ‬

(FS-240)

*‫❖ ﺳﺠﻞ ﺗﻌﺪاد ﺳﻜﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﻣﻜﺘﺐ ﻗﺒﺎﺋﻞ ﺷﺆؤن اﻟﻬﻨﻮد ﻟﻠﻬﻨﻮد اﻟﻨﺎﻓﺎﺟﻮ‬

†

‫❖ ﺷﻬﺎدة وﻻدة ﺻﺎدرة ﻣﻦ ﻗﺒﻞ وزارة اﳋﺎرﺟﻴﺔ‬

(DS-1350

‫أو‬

FS-545)

†

*‫❖ ﺗﺒﻠﻴﻎ ﺑﺤﺎﻟﺔ وﻻدة ﻣﺴﺠﻠﺔ ﺑﺪاﺋﺮة رﺳﻤﻴﺔ ﻓﻲ اﻟﻮﻻﻳﺎت اﳌﺘﺤﺪة‬

‫❖ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﻬﻮﻳﺔ اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ ﻟﻠﻤﻮاﻃﻦ اﻷﻣﺮﻳﻜﻲ‬

(I-179

I-197)

‫أو‬

‫❖ ﺳﺠﻞ وﻻدة اﻣﺮﻳﻜﻲ ﻋﺎم ﻣ ُﻌﺪل واﻟﺬي ﰎ ﺗﻌﺪﻳﻠﻪ ﺑﻌﺪ اﻛﺜﺮ ﻣﻦ‬

‫❖ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﻬﻨﻮد اﻷﻣﺮﻳﻜﲔ‬

(I-872)

*‫ﺳﻨﻮات ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ وﻻدة اﻟﺸﺨﺺ‬

†

‫❖ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻣﺎرﻳﺎﻧﺎ ﺷﻤﺎﻟﻴﺔ‬

(I-873)

*‫❖ ﺷﻬﺎده ﻣﻮﻗﻌﻪ ﻣﻦ اﻟﻄﺒﻴﺐ او اﻟﻘﺎﺑﻠﺔ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ اﳌﺘﻮاﺟﺪ اﺛﻨﺎء اﻟﻮﻻده‬

†

‫❖ إﻗﺮار ﺗﺒﻨﻲ ﻧﻬﺎﺋﻲ ﻳﺒﲔ ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة ﻓﻲ أﻣﺮﻳﻜﺎ‬

*‫❖ اﺛﺒﺎت اﻻﺻﻞ اﻻﻵﺳﻜﻲ ﻣﻦ ﺳﺠﻞ ﺷﺆون اﻟﻬﻨﻮد اﻻﺻﻠﻴﲔ‬

†

/‫❖ اﺛﺒﺎت اﻟﺘﺒﻨﻲ ﻟﻠﻄﻔﻞ اﳌﻮﻟﻮد ﺧﺎرج اﻟﻮﻻﻳﺎت اﳌﺘﺤﺪه وﺑﺤﻀﺎﻧﺔ ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﻪ‬

‫❖ اوراق ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻣﻦ ﻣﺮﻛﺰ ﲤﺮﻳﺾ او ﻣﺮﻛﺰ ﻋﻨﺎﻳﺔ ﺻﺤﻴﺔ، او اي ﻣﺆﺳﺴﺔ‬

(IR-4

IR-3)

‫أو‬

‫ﻓﻌﻠﻴﺔ ﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ ﻳﺤﻤﻼن اﳉﻨﺴﻴﺔ اﻻﻣﺮﻳﻜﻴﺔ‬

*‫ﺗﺒﲔ ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة ﻓﻲ اﻣﺮﻳﻜﺎ‬

‫❖ اﺛﺒﺎت اﻟﺘﻮﻇﻴﻒ ﻓﻲ اﳋﺪﻣﺔ اﳌﺪﻧﻴﺔ ﻓﻲ اﻟﻮﻻﻳﺎت اﳌﺘﺤﺪه ﻓﻲ ﻣﺎ ﻗﺒﻞ‬

†

‫❖ ﺳﺠﻞ ﻃﺒﻲ‬

(

‫ﻟﻴﺲ ﺳﺠﻞ ﺗﻄﻌﻴﻤﺎت‬

)

1976

‫ﺣﺰﻳﺮان‬

‫ﺳﻨﻮات ﻗﺒﻞ ﺗﺎرﻳﺦ اول ﻃﻠﺐ ﻟـ‬

‫ﻳﺠﺐ ان ﻳﻜﻮن ﺗﺎرﻳﺨﻪ ﻋﻠﻰ اﻻﻗﻞ‬

‫❖ ﻣﻠﻒ اﳋﺪﻣﺔ اﻟﻌﺴﻜﺮﻳﻪ ﻓﻲ اﻟﻮﻻﻳﺎت اﳌﺘﺤﺪه ﻳﺒﲔ ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻده ﻓﻲ‬

.‫وﻳﺒﲔ ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻدة ﻓﻲ اﻣﺮﻳﻜﺎ‬

Medi-Cal

‫اﻟﻮﻻﻳﺎت اﳌﺘﺤﺪة‬

.‫ﺳﻨﺔ، ﻳﺠﺐ أن ﺗ ُﺼﺪر ﻗﺮب وﻗﺖ اﻟﻮﻻدة‬

‫ﻟﻠﻄﻔﻞ ﲢﺖ ﻋﻤﺮ‬

†

*‫❖ ﺳﺠﻞ ﻃﺒﻲ ﻣﻦ ﻣﺴﺘﺸﻔﻰ أﻣﺮﻳﻜﻲ ﺟُ ﻬﱢ ﺰ ﻓﻲ وﻗﺖ اﻟﻮﻻدة‬

†

.‫ﺗﻌﻄﻰ اﻻوﻟﻮﻳﺔ ﻟﻠﻮﺛﺎﺋﻖ ﺣﺴﺐ ﺗﺮﺗﻴﺒﻬﺎ ﻓﻲ اﻟﻘﺎﺋﻤﺔ‬

*‫❖ ﺳﺠﻞ ﺗﺄﻣﲔ ﻋﻠﻰ اﳊﻴﺎة، اﻟﺼﺤﺔ، أو اي ﺳﺠﻞ ﺗﺎﻣﲔ‬

†

....‫اذا ﻟﻢ ﻳﻜﻦ ﺑﺎﺳﺘﻄﺎﻋﺘﻚ ﺗﻘﺪﱘ اي ﻣﻦ وﺛﺎﺋﻖ اﳉﻨﺴﻴﺔ‬

‫❖ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﺪﻳﻨﻲ اﳌﺴﺠﻞ ﻓﻲ اﻟﻮﻻﻳﺎت اﳌﺘﺤﺪه ﺧﻼل اﻻﺷﻬﺮ اﻟﺜﻼﺛﻪ‬

‫اﻻوﻟﻰ ﻣﻦ اﻟﻮﻻده واﻟﺬي ﻳﺜﺒﺖ ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻده ﻓﻲ اﻟﻮﻻﻳﺎت اﳌﺘﺤﺪه وﺗﺎرﻳﺦ‬

‫اﻃﻠﺐ ﻣﻦ ﺷﺨﺼﲔ ﺑﺎﻟﻐﲔ ﺗﻌﺒﺌﺔ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻗﺮار اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ. ﻳﺠﺐ ان‬

‫اﻟﻮﻻده أواﻟﻌﻤﺮ‬

،‫ﳝﻠﻚ ﻛﻼ اﻟﺒﺎﻟﻐﲔ وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻣﺮﻳﻜﻴﺔ و اﺛﺒﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ‬

.‫وﳝﻜﻦ ان ﻳﻜﻮن واﺣﺪ ﻓﻘﻂ ﻣﻨﻬﻢ ﻣﻦ اﻗﺮﺑﺎﺋﻚ‬

،‫❖ اﻟﺴﺠﻞ اﳌﺪرﺳﻲ اﳌﺒﻜﺮ اﻟﺬي ﻳﺒﲔ ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻻده ﻓﻲ اﻟﻮﻻﻳﺎت اﳌﺘﺤﺪه‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻﻟﺘﺤﺎق، ﺗﺎرﻳﺦ اﳌﻴﻼد، اﺳﻤﺎء وﻣﻜﺎن وﻻدة اﻻﺑﻮﻳﻦ‬

‫و‬

–

:‫واﺣﺪة ﻣﻦ وﺛﺎﺋﻖ اﺛﺒﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ ﻣﻦ اﻟﻨﻘﺎط اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ‬

‫❖ رﺧﺼﺔ ﻗﻴﺎدة ﺻﺎدرة ﻣﻦ وﻻﻳﺔ أو ﻣﻘﺎﻃﻌﺔ اﻣﺮﻳﻜﻴﺔ ﻣﻊ ﺻﻮرة أو اي‬

‫❖ ﻫﻮﻳﺔ ﻗﺎﺻﺮ ﺗﺎﺑﻊ ﻟﻮﻟﻲ أﻣﺮ ﻳﺨﺪم ﻓﻲ اﻟﻌﺴﻜﺮﻳﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺷﺨﺼﻴﺔ‬

‫❖ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ اﻣﺮﻳﻜﻲ‬

(

‫ﺻﺎدر ﺑﺸﺮوط‬

)

‫❖ ﻫﻮﻳﺔ ﻣﺪرﺳﻴﺔ ﻣﻊ ﺻﻮرة‬

‫❖ ﺷﻬﺎدة اﺛﺒﺎت ﻧﺴﺐ اﺻﻞ ﻫﻨﺪي أو اي وﺛﻴﻘﺔ اﺛﺒﺎت ﺟﻨﺴﻴﺔ ﻣﻦ‬

‫❖ ﻫﻮﻳﺔ اﳋﺪﻣﺔ اﻟﻌﺴﻜﺮﻳﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ أو ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﺠﻨﻴﺪ اﻷﺟﺒﺎري‬

‫ﻗﺒﺎﺋﻞ اﻣﺮﻳﻜﻴﺔ ﻫﻨﺪﻳﺔ/أو ﻣﻦ اﻻﺳﻜﺎ‬

‫❖ ﻫﻮﻳﺔ ﻓﻴﺪﻳﺮاﻟﻴﺔ، أو ﻣﻦ اﻟﻮﻻﻳﺔ او ﻣﻦ اﳊﻜﻮﻣﺔ اﶈﻠﻴﺔ ﳌﻜﺎن اﻷﻗﺎﻣﺔ‬

‫❖ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺣﺮس اﻟﺴﺎﺣﻞ اﻟﺒﺤﺮي اﻷﻣﺮﻳﻜﻲ‬

‫ﲢﺘﻮي ﻋﻠﻰ ﻧﻔﺲ اﳌﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ اﳌﻮﺟﻮدة ﻋﻠﻰ رﺧﺼﺔ‬

‫ﻳﻜﻤﻞ ﻓﻲ اﳋﻠﻒ‬

‫اﻟﻘﻴﺎدة‬

DHCS 0007 (12/07) – Arabic

Page 1 of 2

Form Dhcs 0007 - California Acceptable Citizenship And Identity Documents (Arabic) - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories