Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Caà n Baè n g Chöù n g Quoá c Tòch hoaë c Caê n Cöôù c

Cho Ngöôø i Noä p Ñôn hoaë c Ñang Höôû n g Quyeà n Lôï i Medi-Cal

Laø Coâ n g Daâ n hoaë c Cö Daâ n Hoa Kyø

Luaä t môù i quy ñònh raè n g haà u heá t nhöõ n g ngöôø i noä p ñôn hoaë c ñang höôû n g quyeà n lôï i Medi-Cal maø laø coâ n g

daâ n hoaë c cö daâ n Hoa Kyø ñeà u phaû i ñöa ra baè n g chöù n g quoá c tòch vaø baè n g chöù n g caê n cöôù c . Xin cung caá p

chi tieá t ñöôï c ñaù n h daá u döôù i ñaâ y tröôù c haï n choù t laø ngaø y

Teâ n cuû a Ngöôø i Noä p Ñôn hoaë c Ñang Höôû n g Quyeà n Lôï i

(Teâ n – Teâ n Loù t – Hoï ) :

Ngöôø i naø y ñöôï c mieã n hoaë c ñaõ hoä i ñuû ñieà u kieä n . Chuù n g toâ i khoâ n g caà n baè n g chöù n g naø o khaù c .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà caê n cöôù c cho ngöôø i naø y .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà quoá c tòch cho ngöôø i naø y .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà quoá c tòch vaø baè n g chöù n g veà caê n cöôù c cho ngöôø i naø y .

Chuù n g toâ i khoâ n g tìm ñöôï c hoà sô khai sinh cuû a ngöôø i naø y . Neá u ngöôø i naø y sinh ra taï i California, xin ñieà n

maã u Ñôn Xin Hoà Sô Khai Sinh California (Request for California Birth Record) ñính keø m vaø göû i traû laï i .

Teâ n cuû a Ngöôø i Noä p Ñôn hoaë c Ñang Höôû n g Quyeà n Lôï i

(Teâ n – Teâ n Loù t – Hoï ) :

Ngöôø i naø y ñöôï c mieã n hoaë c ñaõ hoä i ñuû ñieà u kieä n . Chuù n g toâ i khoâ n g caà n baè n g chöù n g naø o khaù c .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà caê n cöôù c cho ngöôø i naø y .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà quoá c tòch cho ngöôø i naø y .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà quoá c tòch vaø baè n g chöù n g veà caê n cöôù c cho ngöôø i naø y .

Chuù n g toâ i khoâ n g tìm ñöôï c hoà sô khai sinh cuû a ngöôø i naø y . Neá u ngöôø i naø y sinh ra taï i California, xin ñieà n

maã u Ñôn Xin Hoà Sô Khai Sinh California (Request for California Birth Record) ñính keø m vaø göû i traû laï i .

Teâ n cuû a Ngöôø i Noä p Ñôn hoaë c Ñang Höôû n g Quyeà n Lôï i

(Teâ n – Teâ n Loù t – Hoï ) :

Ngöôø i naø y ñöôï c mieã n hoaë c ñaõ hoä i ñuû ñieà u kieä n . Chuù n g toâ i khoâ n g caà n baè n g chöù n g naø o khaù c .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà caê n cöôù c cho ngöôø i naø y .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà quoá c tòch cho ngöôø i naø y .

Xin ñöa ra baè n g chöù n g veà quoá c tòch vaø baè n g chöù n g veà caê n cöôù c cho ngöôø i naø y .

Chuù n g toâ i khoâ n g tìm ñöôï c hoà sô khai sinh cuû a ngöôø i naø y . Neá u ngöôø i naø y sinh ra taï i California, xin ñieà n

maã u Ñôn Xin Hoà Sô Khai Sinh California (Request for California Birth Record) ñính keø m vaø göû i traû laï i .

Neá u quyù vò khoâ n g coù chi tieá t yeâ u caà u ôû treâ n , nhöng ñang tìm kieá m , xin cho chuù n g toâ i bieá t . Lieâ n laï c vôù i vaê n

phoø n g dòch vuï xaõ hoä i ñòa phöông quyù vò, hoaë c ñieà n maã u Baû n Khai Chöù n g Theä coù Noã Löï c Hôï p Lyù ñeå Tìm

Baè n g Chöù n g Quoá c Tòch (Affidavit of Reasonable Effort to Get Proof of Citizenship) ñính keø m vaø göû i traû laï i .

Quaä n ñieà n khung döôù i ñaâ y .

County fills out this box.

Case No:

Case Name:

DHCS 0006 (Vietnamese) (08/07)

Page 1 of 1

Form Dhcs 0006 - California Proof Of Citizenship Or Identity Needed (Vietnamese) - Health And Human Services Agency