Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

Form Dhcs 0006 - California Proof Of Citizenship Or Identity Needed (Tagalog) - Health And Human Services Agency

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Katunayan ng Pagiging Mamamayan o Pagkakakilanlan na Kailangan

Para sa mga Aplikante at Benepisaryo ng Medi-Cal

Sino ang mga Mamamayan o Nasyonal ng Estados Unidos

Ang isang bagong batas ay nagsasabi na ang karamihan ng mga aplikante at benepisaryo ng Medi-Cal na mga

mamamayan o nasyonal ng Estados Unidos ay dapat magpakita ng katunayan ng pagiging mamamayan at katunayan ng

pagkakakilanlan. Mangyaring ibigay ang impormasyong minarkahan sa ibaba sa

Pangalan ng Aplikante o Benepisaryo

(Pangalan – Gitna – Apelyido):

Ang taong ito ay di-saklaw o natugunan na ang mga kailangan. Hindi naming kailangan ang iba pang katunayan.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagkakakilanlan para sa taong ito.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagiging mamamayan para sa taong ito.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagiging mamamayan at katunayan ng pagkakakilanlan para sa

taong ito.

Hindi namin nahanap ang rekord ng kapanganakan ng taong ito. Kung ang taong ito ay ipinanganak sa California,

mangyaring sagutan ang nakalakip na Kahilingan ng Rekord ng Kapanganakan na pormas at ibalik ito.

Pangalan ng Aplikante o Benepisaryo

(Pangalan – Gitna – Apelyido):

Ang taong ito ay di-saklaw o natugunan na ang mga kailangan. Hindi naming kailangan ang iba pang katunayan.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagkakakilanlan para sa taong ito.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagiging mamamayan para sa taong ito.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagiging mamamayan at katunayan ng pagkakakilanlan para sa

taong ito.

Hindi namin nahanap ang rekord ng kapanganakan ng taong ito. Kung ang taong ito ay ipinanganak sa California,

mangyaring sagutan ang nakalakip na Kahilingan ng Rekord ng Kapanganakan na pormas at ibalik ito.

Pangalan ng Aplikante o Benepisaryo

(Pangalan – Gitna – Apelyido):

Ang taong ito ay di-saklaw o natugunan na ang mga kailangan. Hindi naming kailangan ang iba pang katunayan.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagkakakilanlan para sa taong ito.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagiging mamamayan para sa taong ito.

Mangyaring magbigay ng katunayan ng pagiging mamamayan at katunayan ng pagkakakilanlan para sa

taong ito.

Hindi namin nahanap ang rekord ng kapanganakan ng taong ito. Kung ang taong ito ay ipinanganak sa California,

mangyaring sagutan ang nakalakip na Kahilingan ng Rekord ng Kapanganakan na pormas at ibalik ito.

Kung wala sa inyo ang impormasyong hinihingi sa itaas, ngunit sisusubukan ninyong kunin ito, mangyaring ipaalam sa

amin. Kontakin ang lokal na opisina para sa mga serbisyong panlipunan, o sagutin ang kalakip na pormas ng

Sinumpaang Pahayag ng Katamtamang Pagsisikap Upang Makuha ang Katunayan ng Pagiging Mamamayan at ibalik ito.

Sasagutan ng county ang kahon sa ibaba.

County fills out this box.

Case No:

Case Name:

DHCS 0006 (08/07) – Tagalog

Page 1 of 1

Form Dhcs 0006 - California Proof Of Citizenship Or Identity Needed (Tagalog) - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories