Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

Запрос записи о рождении в штате Калифорния

Программа Medi-Cal может сделать запрос вашей записи о рождении в том случае, если вы рождены в Калифорнии,

и сделать это бесплатно!

Процедура:

Сегодняшняя дата:

Месяц:

День:

Год:

• Заполните эту форму.

ФИО заполняющего форму лица:

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

Впечатайте или аккуратно

заполните от руки

печатными буквами. При

Чья запись о рождении вам нужна?

заполнении формы вы

ФИО в свидетельстве о рождении:

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

можете использовать

информацию из копии

Если это лицо было усыновлено,

свидетельства о рождении.

укажите имя, полученное им после

• Отправьте заполненную

усыновления:

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

форму по почте или

отнесите ее в местный

Пол:

Мужской

Женский

офис социального

обслуживания.

Дата рождения:

Месяц:

День:

Год:

• Если у вас возникли

трудности с заполнением

Город и округ рождения:

Город:

Округ штата Калифорния:

данной формы, пожалуйста,

позвоните в местный офис

ФИО матери до брака:

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

социального обслуживания.

ФИО отца:

Возможно, нам не удастся

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

найти запрашиваемую вами

Номер свидетельства о рождении

запись о рождении. В таком

(если известен):

случае вам придется

представить другой

подтверждающий

ФИО следующего лица, чья запись о

гражданство документ.

рождении вам нужна:

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

Если мы получим

запрашиваемую вами запись

Если это лицо было усыновлено,

о рождении, вам все равно

укажите имя, полученное им после

придется представить

усыновления:

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

документ, подтверждающий

гражданство.

Пол:

Мужской

Женский

Офису социального обслуживания

Дата рождения:

округа требуется данная информация

Месяц:

День:

Год:

для того, чтобы найти запись о

Город и округ рождения:

рождении в штате Калифорния,

Город:

Округ штата Калифорния:

которая будет являться

ФИО матери до брака:

подтверждением гражданства. Вы не

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

обязаны предоставлять эту

ФИО отца:

информацию. Но если вы этого не

Имя:

Второе имя (отчество):

Фамилия:

сделаете, возможно, округ не сможет

Номер свидетельства о рождении

найти запись о рождении.

(если известен):

Если вам требуется более двух записей о рождении, заполните еще одну форму.

DHCS 0004 (06/07) – Russian

Page 1 of 1

Form Dhcs 0004 - California Request For California Birth Record - Health And Human Services Agency

Related Articles

Related forms

Related Categories