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Form Dhcs 0004 - California Request For California Birth Record (Chinese) - Health And Human Services Agency

State of California – Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

加州出生記錄索取表

Medi-Cal醫療保險計劃可以為在加州出生的人索取出生記錄 - 免費服務!

今天的日期：

年：

月：

日：

填寫此表人的姓名：

名：

中間名：

姓：

索取方式：

• 填寫此表格。打字或

您需要誰的出生記錄？

工整書寫。您可以用

出生證上的姓名：

名：

中間名：

姓：

出生證複印件上的資

料來填寫此表。

如果此人是被收養的，

寫出被收養的名字：

名：

中間名：

姓：

• 將填好的表格送到或

寄到您當地的社會服

性別：

男

女

務辦公室。

出生日期：

年：

月：

日：

• 如果您填寫此表有

困難，請打電話給

出生城市和縣：

城市：

加州的縣：

您當地的社會服務

辦公室。

母親的原姓名：

名：

中間名：

姓：

父親姓名：

名：

中間名：

姓：

我們有可能無法找到您

的出生記錄。如果該情

出生證號碼

（如果您知道）：

況發生，您必須提供其

他公民身份的證明。

您所需要的第二個出

如果我們找到您所需要

生記錄者姓名

：

名：

中間名：

姓：

的出生記錄，您仍需要

如果此人是被收養的，

提供個人身份的證明。

寫出被收養的名字：

名：

中間名：

姓：

縣裡的社會服務部門需

性別：

男

女

要所列出的資料來尋找

在加州出生的出生記

出生日期：

年：

月：

日：

錄。您不必一定提供這

些資料。但是如果您不

出生城市和縣：

城市：

加州的縣：

提供這些資料，縣裡可

能無法尋找您所要的出

母親的原姓名：

名：

中間名：

姓：

生記錄。

父親姓名：

名：

中間名：

姓：

出生證號碼

（如果您知道）：

如果您需要超過兩份的出生記錄，請填寫另一張表格。

DHCS 0004 (06/07) – Chinese

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