State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
盡力尋找公民身份證明的書面陳述
請填寫以下各項
(正楷書寫)
我正在為此人尋找公民身份的證明(
姓名) :
名
中間名
姓
我試圖從以下所列的人士或機構索取公民身份的證明。
(並請說明聯絡的日期及索取公民身份證明所需的時間。)
聯絡人姓名或機構名稱
索取文件
聯絡日期
答覆日期
在此說明有關您努力尋找公民身份證明的任何其他情況:
您的姓名(正楷書寫)
您的簽名
日期
如果您填寫此表需要幫助,請打電話給您當地的社會服務辦公室。
以下欄目由縣裡填寫
County fi lls out this box
Case No:
Case Name:
If this Affi davit is taken on the phone, fi ll out below:
County worker’s name and signature
Date
DHCS 0003 (06/07) – Chinese
Page 1 of 1