Form Isbe 67-90 - Notificacion De Renuncia De Formula

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Programa de alimentos y cuidado infantil y de
adultos
100 North First Street, W-270
NOTIFICACIÓN DE RENUNCIA DE FÓRMULA/
Springfield, Illinois 62777-0001
DIVISIÓN DEL PROGRAMA DE NUTRICIÓN Y BIENESTAR
NOMBRE DEL CENTRO/HOGAR DE CUIDADO
NOMBRE DE NIÑO
FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA)
INFANTIL
Para padres/tutores de niños recién nacidos hasta 11 meses
Este centro/hogar de cuidado infantil participa en el Programa de alimentos y cuidado infantil y de adultos (CACFP) y es necesario seguir el patrón de
comida para bebés desde el nacimiento hasta los 11 meses. Los alimentos sólidos se introducen a los 6 meses o cuando el bebé tenga el desarrollo
necesario. El centro/hogar debe trabajar con usted para determinar cuándo deben servirse alimentos sólidos. Por favor complete este documento para
satisfacer sus preferencias personales y las necesidades del bebé.
Instrucciones: El centro/hogar debe completar esta sección antes de dárselo a los padres o tutores.
Este centro/hogar proporcionará: Fórmula infantil enriquecida con hierro (escriba la marca) _______________________________________________;
Cereal infantil enriquecido con hierro (escriba el tipo como cereal de arroz para bebé) __________________________________________________; y
Alimentos adecuados para bebés:
Papillas comerciales y/o
Alimentos que ofrecen la consistencia apropiada para el desarrollo del bebé.
Instrucciones: Los padres/tutores deben responder la siguiente pregunta y marcar una de las opciones de cada una de las tres secciones siguientes;
después deben firmar y fechar este formulario.
¿Con qué alimenta actualmente su bebé?
Fórmula infantil enriquecida con hierro
Leche materna
Fórmula infantil u otro tipo de alimento con bajo contenido de hierro proporcionado por razones
médicas. Yo obtendré y proporcionaré al centro/hogar una declaración del médico para sustituciones
de alimentos.
El padre o tutor desea que su bebé sea alimentado lo siguiente en el hogar:
Sección 1 – fórmula infantil o leche materna
Opción 1:
Deseo que mi bebé reciba del centro/hogar de cuidado infantil fórmula infantil fortificada con hierro para lactantes según se
identificó anteriormente. Yo no traeré fórmula infantil de casa.
Opción 2:
Entiendo que no estoy obligado a traer la fórmula infantil que compro o recibo de Women, Infants and Children (WIC), sin
embargo, quiero traer mi propia fórmula/leche materna.
Marca/tipo: ______________________________________________________________________________
Si olvido traer la fórmula/leche para bebé, el centro/hogar de cuidado infantil se pondrá en contacto conmigo
inmediatamente y puedo solicitar darle ese día a mi bebé la fórmula infantil fortificada con hierro que el centro/
hogar de cuidado infantil sirve.
Opción 3:
Quiero amamantar a mi bebé en el centro. Si yo no fuese capaz de amamantar a mi bebé en el sitio, puedo solicitar darle ese
día a mi bebé la fórmula infantil fortificada con hierro que el centro/hogar de cuidado infantil sirve o yo puedo traer eche materna
extraída ese día.
Sección 2 – Cereal infantil
Opción 1:
Deseo que mi bebé reciba del centro/hogar de cuidado infantil cereal fortificado con hierro para lactantes según se identificó
anteriormente. Yo no traeré cereal de casa.
Opción 2:
Entiendo que no estoy obligado a traer cereal infantil fortificado con hierro que compro o recibo de WIC, sin embargo, quiero
traer mi propio cereal infantil.
Marca/tipo: _____________________________________________________________________________
Si olvido traer el cereal para bebé, el centro/hogar de cuidado infantil se pondrá en contacto conmigo
inmediatamente y puedo solicitar darle ese día a mi bebé el cereal fortificado con hierro que el centro/hogar de
cuidado infantil sirve.
Sección 3 – alimentos para bebés
Opción 1:
Deseo que mi bebé reciba del centro/hogar de cuidado infantil alimento infantil con hierro según se identificó anteriormente. No
traeré alimento infantil de la casa.
Opción 2:
Entiendo que no estoy obligado a traer alimentos infantiles que compro o recibo de WIC, sin embargo, quiero traer el mio propio.
Si olvido traer el alimento para el bebé, el centro/hogar de cuidado infantil se pondrá en contacto conmigo inmediatamente y
puedo solicitar darle ese día a mi bebé el alimento infantil que el centro/hogar de cuidado infantil sirve.
Si decido cambiar la selección anterior, debo completar otro formulario.
Firma del padre/tutor: ___________________________________________________ Fecha: ___________________________
Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades.
ISBE 67-90 (1/18) Proporcionado por la Junta de educación del estado de Illinois, programa de nutrición y bienestar división, 100 North First Street, W-270, Springfield, Illinois
62777-0001
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