Authorization To Use And Disclose Health Information Form

NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO:

NUMBERO DE RECORD MEDICO:

TEL #:

PERMISO DEL HOLYOKE MEDICAL CENTER (HMC): Yo autorizo al HMC a divulgar mi información de salud a:

Nombre:

Dirección:

Qué a Divulgar:

Fechas de Servicio:

Favor de incluir la información siguiente:  Expediente completo, O lo siguiente (marque todo lo que aplique)

 Abstracto (notas del proveedor, resultados de pruebas)

 Reportes Operativos

 Resultado de laboratorio

 Resultados de Patologia

 Work Connection (OHS / OHC / EHP)

 Reportes de Radiologia (Rayos-X, MRI CT) Placas

 Salud en Conducta

 Cardiologia / Reportes de EKG

 Hospitalización  PHP / IOP

 Ambulatorios

 Sumario de Alta

 Otro

Propósito de la Solicitud:  Continuidad de Cuidado

 Legal

 Personal

 Otro:

PERMISO PARA EL HMC: yo autoriso

el divulgar mi información de salud al:

Holyoke Medical Center, Attention Dept.

575 Beech St., Holyoke, MA 01040 Fax: 413.534.2651

Qué a Divulgar:

Fechas de Servicio:

Favor de incluir la información siguiente:

 Abstracto (notas del proveedor, resultados de pruebas)  Salud en Conducta

 Sumario de Alta / Transferido

 Evaluación Psicosocial  Información de Manejo de Medicación

 Reportes de Radiologia

 Placas

 Plan de Tratamiento/Progreso  Tratamiento Presente/Progreso/Participación

 Reportes Operativos  Reportes de Laboratorio & Patologis

 Admisión & De Alta nota para hospitalización (fechas)

 Otro

Propósito de la Solicitud:  Continuidad de Cuidado

 Legal

 Personal

 Otro:

PERMISO PARA INFORMACION PRIVILEGIADA:

_____ (Iniciales) VIH/SIDA: Yo por este medio autorizo la divulgación de informacion de salud protegida relacionada a la prueba de VIH y/o

diagnóstico y/o tratamiento relacionado al Sindrome de inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) solamente a la persona u organización nombrada

arriba y solamente pare el propósito arriba nombrado.

_____ (Iniciales) PRUEBA GENETICA: Yo por este medio autorizo la divulgación de información de salud protegida de mis resultados de

pruebas genéticas solamente a la persona u organización nombrada arriba y solamente para el propósito arriba nombrado.

_____ (Iniciales) TRATAMIENTO DE ALCOHOL Y DROGAS: Yo por este medio autorizo la divulgación de información de expedientes de

tratamiento de un programa licenciado para drogas y alcohol a la persona u organización nombrada arriba y solamente pare el propósito

arriba nombrada. Yo además entiendo que mis Expedientes de Alcohol y Abuso a Drogas no van a ser nuevamente divulgados sin mi

expresa autorización.

_____ (Iniciales) EXPEDIENTES DE HOSPITALIZACION SIQUIATRICA O EXPEDIENTES DE UN PSICOLOGO O PSICOTERAPEUTA: Yo

por ete medio autorizo la divulgación de expedientes de tratamiento siquiátrico, y/o expedientes de un psicólogo o psicoterapeuta solamente

a la persona u organización nombrada arriba y solamente pare el propósito arriba nombrado.

_____ Expedientes del consejero de abuso de violencia doméstica

_____ Expedientes de servicios sociales

_____ Expedientes del consejero de as alto sexual

_____ Expedientes de enfermedades sexualmente trasmitidas

DERECHOS DEL INDIVIDUO: Yo entiendo lo siguiente:

 Yo tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento.

 Si yo revoco esta autorización yo debo hacerlo por escrito y la atención del Departamento de Expedientes Médicos, HMC, 575 Beech St.,

Holyoke, MA 01040, o debo comunicarme con el partido a quien yo he autorixado a divulgar la información, si es otro que el HMC.

 Mi derecho de revocar no aplica a la información ya divulgada en base de ésta autorización.

 La privacidad de mis expedientes de salud está protegida bajo el “HIPAA”, 45 CFR, pts 160 & 164, y la privacidad de cualquier expediante

de tratamiento de alcohol y/o drogas está también protegida bajo la regulación Federal de Confidendialidad & Expedientes de Abuso a

Drogas, 42 CFR, pt 2.

 Yo entiendo que el Holyoke Medical Center no puede garantizar que el Recipiente no re-divulgue mi información de salud a nadie más.

 Puede haber un cargo por proveer copias de expedientes médico.

Fecha de Expiración: Esta autorización expirará en un año a menos que sea revocada o de otra manera especificada ser en la siguiente

fecha, evento o condición:

(iniciales de la persona)

Conclusion de este Episodio de Tratamiento

(iniciales de la persona)

Otro

Firma:

fecha:

Si no firmado por la persona servida, especifique su relación:  Padre

 Guardián Legal / Designado

Holyoke Medical Center

AUTHORIZATION TO USE AND DISCLOSE

PROTECTED HEALTH INFORMATION

Permanent Part of the Clinical Record 02/17

MR.HIM.A.1 NEWEST

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