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SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD FAMILIAR PARA CENTROS DEL CUIDADO PARA NIÑOS

PROGRAMA DE ASISTENCIA ALIMENTICIA PARA NIÑOS Y ADULTOS

Todos los miembros de la familia

Nombres de todos los miembros de la familia

NIÑO EN HOGAR TEMPORAL

Número de Caso SNAP o TANF

Saltar a la Parte 6, si anota un

Primer nombre, Segundo nombre, Apellido

Edades de los

número de caso SNAP o TANF. Debe anotarse a continuación al menos un

Un niño en hogar temporal es responsabilidad

SNAP/TANF:

niños en el

legal de DCFS o de la corte. Si todos son

Centro

niños en hogar temporal, saltar al #6.

Sin hogar, Migrante o Fugitivo

Sin hogar

Migrante

Fugitivo

Firma del Contacto Escolar de Personas sin hogar o Coordinador Migratorio

Fecha

Ingreso Bruto Total de la Familia (antes de deducciones) Debe indicarnos la cantidad y la frecuencia.

Ingreso Bruto y frecuencia con que se recibe (Ejemplo: $100/mensual; $100/dos veces al mes; $100/cada dos semanas; $100/semanal)

Nombres

Bienestar, Soporte Infantil y

Ingresos Laborales

Pensiones, Retiros,

Compensación laboral, por

(Anote todos los miembros de la

Pensión Alimenticia

Desempleo, SSI, etc. (Otros

(Antes de Deducciones)

Seguridad Social

familia con ingresos)

Ingresos)

Cantidad

¿Con qué frecuencia?

Cantidad

¿Con qué frecuencia?

Cantidad

¿Con qué frecuencia?

Cantidad

¿Con qué frecuencia?

ii.

iii.

iv.

Firma y Número de Seguro Social (los adultos que deben firmar)

x x x

x x

La solicitud debe firmarla un miembro adulto de la familia. En caso de que la Parte 5 sea

No tengo Número de Seguro

completada o se anoten cero ingresos, el adulto que firma el formulario también debe anotar los

Social

Número de Seguro Social

últimos cuatro dígitos de su número de seguro social o marcar “No tengo número de seguro social.

Certifico que toda la información en esta solicitud es cierta y se reportan todos los ingresos. Comprendo que el centro obtendrá fondos federales en base a la información que

proporciono. Entiendo que la institución, Junta de Educación del Estado de Illinois, o la Oficina del Inspector General, puede verificar la información de esta solicitud. La falsificación

deliberada de información puede exponerme a ser enjuiciado bajo las leyes estatales y federales.

Fecha

Nombre en letra de molde del miembro adulto de la familia

Firma del miembro adulto de la familia

Contacto de Información (Opcional)

Número telefónico del trabajo (con Código de Área)

Número telefónico de casa (con Código de Área)

Domicilio del hogar (Número, Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

Opcional – compartir Información con todos los Programas de Seguros para Niños

¿Podríamos compartir su información de esta solicitud con el Programa de Seguros All Kids, el programa de seguro de salud integral para todos los niños en Illinois? si su respuesta es sí,

no firme a continuación.

No, no quiero que se comparta la información de mi solicitud con el Programa de Seguros All Kids.

Fecha:

Firma aquí:

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD: La Ley Nacional del Almuerzo Escolar Richard B. Russell requiere la información de esta solicitud. No está obligado a proporcionarla, pero si no lo

hace, no podemos autorizar que su hijo reciba comidas gratuitas o con descuento. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de seguro social del miembro adulto de la familia que

firma esta solicitud. No se requiere el número de seguro social cuando usted hace la solicitud a nombre de un niño en hogar temporal o cuando anota el número de caso del Programa de

Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), del Programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o del Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones

Indias (FDPIR) u otra identificación FDPIR para su hijo o cuando usted indique que el miembro adulto de la familia que firma la solicitud no cuenta con un número de seguro social.

Usaremos su información para determinar si su hijo es elegible para recibir comidas gratuitas o con descuento, y para la administración y aplicación del Programa de Asistencia Alimenticia

para Niños y Adultos, PODRÍAMOS compartir su información de elegibilidad con programas de educación, salud y nutrición para ayudarles a evaluar, financiar o determinar beneficios para

sus programas, contar con auditores para revisar programas y con oficiales de la ley que los ayude a investigar infracciones de las normas del programa.

SÓLO PARA USO DEL REPRESENTANTE DEL CUIDADO PARA NIÑOS—DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD - COMPLETE LAS SECCIONES A, B y C A CONTINUACIÓN

Siga las instrucciones de las instituciones para procesar las solicitudes disponibles de elegibilidad de las familias en

Convertir los ingresos sólo si se notifican

Conversión de ingreso anual Semanal X 52 Cada 2 Semanas X 26 Dos veces al mes X 24 Una vez al mes X 12

SECCIÓN A

diferentes frecuencias de pago

INGRESO TOTAL $

____

Por:

Semana

Cada 2 Semanas

Dos veces al Mes

Mes

Año

NÚMERO EN LA FAMILIA:

Gratuito en base a:

Descuento en base a:

Rechazado—Motivo:

niño en hogar temporal

migrante

ingreso familiar

ingreso demasiado elevado

SNAP o TANF

fugitivo

solicitud incompleta

sin hogar

ingreso familiar

No califica para SNAP/TANF

SECCIÓN B

Firma de Determinación Oficial

Fecha

SECCIÓN C

Fecha Efectiva de esta solicitud:

La fecha efectiva se puede hacer retroactiva al primer día de participación del niño en el CACFP, si esto ocurre dentro del mismo mes en el cual se certifica la

elegibilidad del niño.

ISBE 69-88 (4/17) efectivo a partir del 1° de Julio de 2017