Form Dhcs 0009 - Affidavit Of Identity For U.s. Citizen Or National Children Under 18 - Korean

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
미국 시민권자 또는 국적자인 18 세 미만의 자녀에 대한 신원 진술서
부모, 보호자, 또는 자녀를 돌보는 친척 귀하,
이 양식은 다음과 같은 경우에 사용하실 수 있습니다.
16 세 미만의 자녀에 대한 신원 증명서가 없는 경우, 또는
•
18 세 미만의 자녀에 대한 학생증이나 운전면허증이 없는 경우
•
아래의 항목을 작성하고 서명하십시오. 명확하게 정자로 기재하여 카운티 사회 복지
사무소로 제출하십시오.
중요! 아래에 기재된 자녀(들)에 대해 이미 시민권 진술서를 작성하신 경우에는 이
양식을 작성하지 마십시오.
부모에 대한 정보
부모
이름:
(또는 보호자나 자녀를 돌보는 친척)
이름
중간 이름
성
사용한 다른 이름:
이름
중간 이름
성
자녀를 돌보는 친척인 경우, 아래의 자녀와 어떤 관계이십니까? (한 항목에만 표시):
조부모
부모의 형제/자매
자녀의 형제/자매
기타(설명):
자녀에 대한 정보
18 세 미만의 자녀 이름:
이름
중간 이름
성
자녀의 출생일 및 출생지:
월/일/년
시
주(또는 외국)
다른 자녀에 대한 정보
(해당되는 경우)
18 세 미만의 다른 자녀 이름:
이름
중간 이름
성
다른 자녀의 출생일 및 출생지:
월/일/년
시
주(또는 외국)
다른 자녀에 대한 정보
(해당되는 경우)
18 세 미만의 다른 자녀 이름:
이름
중간 이름
성
다른 자녀의 출생일 및 출생지:
월/일/년
시
주(또는 외국)
자녀가
명이 넘는 경우에는 양식을 한 장 더 작성하여 제출해 주십시오.
3
아래의 기술을 읽고 서명하십시오.
본인은 위의 진술이 사실이고 정확하다는 것을 증명하며, 그렇지 않을 경우 위증죄로 처벌 받을 것을 감수합니다.
날짜:
부모, 보호자 또는 자녀를 돌보는 친척의 서명
DHCS 0009 (Korean) (09/07)
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