Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Haitian Version)
Download a blank fillable Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Haitian Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Haitian Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
413614-C (HT)
Depatman Trezò – Internal Revenue Service (Sèvis Enpo sou Revni)
Nimewo OMB
Form
Feyè pou pran enfòmasyon preliminè/entèvyou ak pou kontwòl travay ki fèt la
1545-1964
(Oktòb 2015)
Wap bezwen:
• Silvouplè ranpli paj 1-3 nan fòm sa a.
• Papye enfòmasyon enpo tankou W-2, 1099, 1098, 1095.
• Se oumenm ki responsab enfòmasyon ki nan deklarasyon enpo ou. Silvouplè bay
• Kat Sekirite Sosyal oubyen lèt ITIN pou tout moun ki sou deklarasyon taks ou.
enfòmasyon ki konplè epi ki egzak.
• Pyès idantifikasyon ki gen foto sou li (tankou yon lisans pou kondwi ki valab)
• Si ou gen kestyon, silvouplè mande volontè ki prepare deklarasyon enpo ki sètifye nan
pou oumenm ak madanm oubyen mari ou.
IRS la.
Pati I - Enfòmasyon pèsonèl ou
1. Prenon ou
Inisyal dezyèm prenon
Siyati
Nimewo Telefòn
Èske ou se sitwayen ameriken?
Wi
Non
2. Prenon mari/madanm ou
Inisyal dezyèm prenon
Siyati
Nimewo Telefòn
Èske mari/madanm ou se sitwayen
ameriken?
Wi
Non
3. Adrès kote w resevwa lèt pa lapòs
# Apatman
Vil
Eta
Kòd postal
4. Dat nesans ou
5. Tit ou nan travay ou
6. Ane pase, èske ou te:
a. Yon etidyan a tan plen
Wi
Non
b. Andikape totalman epi pou tout tan
Non c. Avèg dapre la lwa
Wi
Wi
Non
7. Dat nesans mari/madanm ou
8. Tit mari/madanm ou nan travay li
9. Ane pase, èske mari/madanm ou te:
a. Yon etidyan a tan plen
Wi
Non
b. Andikape totalman epi pou tout tan
Non c. Avèg dapre la lwa
Wi
Wi
Non
Wi
Non
Pa Konnen
10. Èske gen nenpòt moun ki kapab mete oubyenm oubyen madanm/mari ou kòm depandan nan deklarasyon enpo sou revni li?
Pati II. Eta sivil ak enfòmasyon sou tout moun lakay ou
Selibatè
(Sa gen ladan l patenarya konjigal anrejistre, inyon sivil, oubyen lòt relasyon fòmèl anba lwa Eta a)
1. Èske lè dat 31 desanm 2015 lan te rive, ou te:
Marye
Wi
Non
a. Si repons la se Wi, Èske ou te marye nan ane 2015 la?
Wi
Non
b. Èske ou te viv ak mari/madanm ou pandan peryòd 6 dènye mwa ane 2015 la?
Dat dekrè final la
Divòse
Dat akò separasyon byen an
Separe devan la lwa
Ane lanmò mari/madanm ou
Vèf/vèv
2. Nan espas anba a, bay lis non :
Si ou bezwen plis espas, tcheke kazye sa a
epi ekri osinon mete l sou paj 4
• tout moun ki te abite avèk ou ane pase (eksepte mari/madanm ou)
• nenpòt moun ki te sou responsabilite ou men ki pat abite avèk ou ane pase
Se Volontè Sètifye ki prepare deklarasyon an ki pou ranpli seksyon sa a
Non (prenon, siyati) Pa mete non pa
Dat nesans
Relasyon
Kantite
Sitwayen
Rezidan
Selibatè
Etidyan a
Andikape
Èske moun sa a
Èske moun
Èske
Èske
Èske kontribyab
w ni non mari/madanm ou nan
(mm/jj/aa)
moun sa gen
mwa ou
ameriken
Etazini,
oubyen
tan plen
totalman
admisib kòm pitit
sa a te bay
moun sa a
kontribyab la
la (yo) te peye
espas ki pi ba la a.
ak ou (pa
te abite
(wi/non)
Kanada,
marye lè
ane pase
epi pou
oubyen fanmi
plis pase
gen revni
(yo) te bay
plis pase mwatye
egzanp: pitit
lakay ou
oubyen
dat
(wi/non)
tout tan
nenpòt lòt
50% nan
ki mwens
plis pase
nan lajan sa te
gason, pitit fi,
ane pase
Meksik
31/12/15
(wi/non)
moun? (wi/non)
pwòp sipò
pase
50% nan sipò
koute pou mentni
paran, pa gen
ane pase
lan rive
pa li?
$4,000?
pou moun sa
yon kay pou
relasyon,
(wi/non)
(wi/non)
(wi/non)
(wi/non)
a? (wi/non)
moun sa a?
eksetera)
(wi/non)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
Volontè yo resevwa fòmasyon pou yo bay pi bon kalite sèvis ki genyen epi pou mete an pratik pi prensip etik ki pi elve yo.
Pou rapòte nenpòt konpòtman ki pa respekte prensip etik bay IRS, voye yon imèl ba nou nan wi.voltax@irs.gov
13614-C (HT)
Katalòg Nimewo 58971A
Fòm
(Rev. 10-2015)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Financial