Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Haitian Version) Page 2

Download a blank fillable Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Haitian Version) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form 13614-C (Ht) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Haitian Version) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

Paj 2

Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon

Non Pa Konnen Pati III. Revni –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te resevwa

1. (B) Peman oswa salè? (Fòm W-2) Si ou reponn wi, konbyen djòb ou te genyen ane pase?

2. (A) Revni ki fèt nan poubwa?

3. (B) Bousdetid? (Fòm W-2, 1098-T)

4. (B) Enterè/dividand ki fèt nan: kont kouran/kont epay, obligasyon, CD, komisyon? (Fòm 1099-INT, 1099-DIV)

5. (B) Ranbousman enpo sou revni pou eta /lokalite? (Fòm 1099-G)

6. (B) Revni pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen?

7. (A) Revni ki fèt nan travay endepandan? (Fòm 1099-MISC, kach)

8. (A) Peman kach/chèk pou nenpòt travay ki fèt men ki pa rapòte sou Fòm W-2 oubyen 1099?

9. (A) Revni (oswa pèt) nan vann aksyon, bon oswa byen imobilye? (san ou pa bliye kay pa w) (Fòm 1099-S, 1099-B)

10. (B) Revni pou enkapasite? (pa egzanp peman asirans oubyen asirans pou aksidan nan travay [workers compensation]) (Fòm 1099-R, W-2)

11. (A) Peman ki soti nan pansyon, anwite epi/oubyen IRA? (Fòm 1099-R)

12. (B) Benefis chomaj? (Fòm 1099-G)

13. (B) Sekirite Sosyal oswa Railroad Retirement Benefits (Benefis retrèt pou moun ki te travay nan chemendfè)? (Fòm SSA-1099, RRB-1099)

14. (M) Revni (oubyen lajan pèdi) nan byen ki nan lwaye?

15. (B) Lòt revni? (jwèt aza, lotri, prim, rekonpans, manm jiri, Sch K-1, peman dwa dotè, revni ki fèt nan peyi etranje e latriye) Bay detay

Non Pa Konnen Pati IV. Depans –Ane pase, èske oumenm (oubyen mari/madanm ou) te peye

1. (B) Pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen?

Non

Si se wi, èske w gen nimewo sekirite sosyal moun ki te resevwa pansyon/peman yo?

(A)

(B)

2. Lajan ou kontribye nan yon kont pou retrèt?

IRA

401K

Roth IRA

Lòt

3. (B) Depans pou etid nan inivèsite oubyen etid pòst-segondè pou oumenm, mari/madanm ou oubyen depandan yo? (Fòm 1098-T)

4. (B) Depans anplwaye fè pou biznis men ki pa ranbouse? (tankou inifòm oubyen mileyaj)

5. (B) Depans medikal? (sa gen ladan l lajan ou peye pou asirans maladi tou)

6. (B) Enterè pou ipotèk sou kay? (Fòm 1098)

7. (B) Enpo lokatif pou kay ou oubyen taks pou byen pèsonèl pou machin ou? (Fòm 1098)

8. (B) Kontribisyon charitab?

9. (B) Depans pou okipe pitit oubyen depandan ou yo, pa egzanp depans pou gadri?

10. (B) Pou founiti yon anseyan ki kalifye itilize, tankou yon pwofesè, asistan pwofesè, konseye, e latriye?

11. (A) Depans ki gen rapò ak revni ki fèt nan travay endepandan oswa nenpòt lòt revni ou resevwa?

12. (B) Enterè sou lajan etidyan prete pou yo ale lekòl? (Fòm 1098-E)

Non Pa Konnen Pati V. Evènman enpòtan –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te

1. (HSA) Gen yon Kont Epay pay pou Swen sante? (Fòm 5498-SA, 1099-SA W-2 ki gen kòd W nan Kazye 12 la)

2. (A) Gen dèt pou yon ipotèk oubyen yon kat kredi yon konpayi ki prete moun lajan te anile/padone? (Fòm 1099-C, 1099-A)

3. (A) Achte, vann kay ou oubyen èske yo te sezi kay ou? (Fòm 1099-A)

4. (B) Gen rediksyon nan enpo pou revni ki fèt nan travay (EIC) men yo pat pèmèt ou pran rediksyon sa a nan yon ane ki deja pase? Si se wi, pou ki ane fiskal?

5. (A) Achte epi enstale atik ki ede ekonomize enèji nan kay ou? (pa egzanp fenèt, fwaye chofaj, izolasyon pou chofaj, e latriye)

6. (B) Abite nan yon zòn yon katastwòf natirèl te afekte? Si se wi, ki kote?

7. (A) Resevwa Kredi pou moun ki achte kay premye fwa nan ane 2008?

8. (B) Fè peman taks ou kalkile davans oswa aplike ranbousman ane pase a pou peye taks ane sa a? Si se wi, konbyen lajan?

9. (A) Ranpli yon deklarasyon taks federal pou ane pase ki genyen yon “lajan pèdi sou manman lajan ki rapòte yon lòt lè” sou Fòm 1040 Schedule D?

13614-C (HT)

Katalòg Nimewo 58971A

Fòm

(Rev. 10-2015)