Form 13614-C (Kr) - Intake/interview & Quality Review Sheet (Korean Version) Page 3
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각 섹션의 각 질문에 대하여 적절한 칸을 체크하십시오
예
아니요 불확실 파트 VI. 건강 관리 보험– 다음 중 작년도에 귀하 (또는 귀하의 배우자나 부양가족)에게 해당되는 항목은 무엇입니까?
1. (B) 건강 관리 보험에 가입하고 있습니까?
2. (B) 다음 양식 중 하나 이상을 받습니까? (해당 칸을 체크하십시오)
Form 1095-B
Form 1095-C
3. (A) 해당기관(거래소)을 통해 보험에 가입하였습니까? [Form 1095-A 제시]
3a. (A) ‘예’일 경우 월 건강 관리 보험료 납부 지원을 위해 해당기관(Marketplace)에서 선급금을 받습니까?
3b. (A) ‘예’일 경우 귀하의 Form 1095-A에 기입된 모든 사람을 이 세금 보고서에서 청구합니까?
4. (B) 해당기관(Marketplace)에서 면제를 적용 받습니까?
건강 보험 옵션과 지원에 관한 자세한 내용은 웹사이트 참조하거나 전화 1-800-318-2596번으로 문의하십시오.
건강 보험료 지급을 위해 보험료 세액 공제를 선불로 지급 받았을 경우 소득, 결혼 상태 또는 가족 규모 변경 등 변경 사항을 해당기관에 보고해야 합니다. 변경 사항을 보고하면 적절한 금
액의 선급금을 확실하게 받을 수 있습니다.
공인 자원봉사 작성자가 기입할 사항 (간행물 4012를 이용하고 보고서에 기입된 모든 사람에 대한 최소 필수 보험보장(Minimum Essential Coverage, MEC) 상태를 나타내는 해당란을
체크하십시오)
이름(파트 II의 순서대로 부양가
1년 전체동안
1년 전체동안
MEC 없음
연중 부분 MEC (보장 월 표시)
면제 (면제 적용 월 표시)
비고
족 기입)
MEC
면제
납세자
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
배우자
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
부양가족
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
부양가족
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
부양가족
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
부양가족
J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
파트 VI I – 보고서 작성 관련 추가 정보 및 질문
1. 대통령 선거 운동 자금 (체크를 해도 귀하의 세금이나 환급액은 변경되지 않습니다)
귀하 또는 부부 공동 보고의 경우 귀하의 배우자가 이 기금에 3달러를 기부하고 싶으면 여기를 체크하십시오.
귀하
배우자
2. 귀하가 환급받을 세금이 있다면 어떤 입금 방식을 원하십니까?
a. 직접 입금
b. 미국 저축 채권 구매
c. 환급액을 여러 계정에 분할 입금
예
아니요
예
아니요
예
아니요
3. 미납 세액이 있을 경우, 귀하의 은행 구좌에서 자동 지불하기를 원합니까?
예
아니요
많은 무료 세금 보고서 작성 사이트가 정부 보조금을 받아 운영되고 있습니다. 아래 질문에서 얻은 자료는 이 사이트가 그 보조금 신청을 위해 사용할 수도 있습니다. 귀하의 답변은 순전히
통계 목적으로만 사용됩니다.
4. 귀하의 집에서 영어외에 어떤 언어를 사용합니까?
답변하고 싶지 않음
5. 귀하나 귀하 가구의 구성원 중에서 장애인으로 간주되는 사람이 있습니까?
예
아니요
답변하고 싶지 않음
추가 정보
13614-C (KR)
카탈로그 번호 58975S
Form
(Rev. 10-2015)
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