Form Lic-321 - Sample Vehicle Safety Inspection

ADVERTISEMENT

VEHICLE SAFETY INSPECTION
Instructions:  At 12‐month intervals, the licensee shall provide this form to the garage, dealership, auto repair shop or other certified 
vehicle service facility to be completed by an ASE accredited technician. An alternate form may be used as long as all of the required 
inspection points are addressed. The licensee shall submit the completed form to the Licensing Specialist. 
Facility Name 
License Number 
   Registered Family   
 Certified Family    
 Certified Center    
  Regulated Subsidy 
Vehicle – Year 
Make 
Model 
Odometer Reading
License Plate Number
Inspecting Company or Agency Name 
Inspector Name
Telephone Number
Address 
City
State 
Zip Code
VEHICLE INSPECTION CHECKLIST 
Item    
  Pass        Repair/Replace
Item    
  Pass        Repair/Replace
BRAKES 
SAFETY FEATURES
1. Failure Indicator Light
20. Turn Signals operational
2. System Integrity
21. Head Lights
3. Pedal Reserve
22. Tail Lights
4. Disc/Drum Rotation
23. Brake Lights
5. Hoses and Assembly
24. Horn
25. Windows/Windshield (cracks/chips)
SUSPENSION 
6. Shock Absorbers/Struts
26. Front Seat Safety Belts condition
7. Springs
27. Back Seat Safety Belts condition
8. Shackles
28. Door Locks operational
9. Modifications
Left       Right
Left       Right
TIRES – FRONT
29. Tread Depth
STEERING 
10. Lash
30. Matching
11. Free Turning
31. Condition
12. Linkage Play
32. Proper Inflation
13. Power System
TIRES ‐ REAR
33. Tread Depth
EXHAUST SYSTEM 
14. Leaks
34. Matching
15. Legal Muffler
35. Condition
16. Tailpipe
36. Proper Inflation
WIPERS/WIPER BLADES 
17. Wipers operational
18. Blades contact
19. Blades condition
Brief Comments – Refer to Item Number 
SIGNATURE ‐ Inspector 
DATE – Inspection 
Oregon Department of Education • Early Learning Division • Office of Child Care • 
LIC‐321 8/2017 
Distribution:  Original – Licensing File 
            Yellow – Facility File

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go