Family And Medical Leave (Fml) Request Form - Arlington Public Schools

ADVERTISEMENT

 
 
 
FAMILY AND MEDICAL LEAVE (FML) REQUEST FORM 
 
       
Family Medical Leave Implementation Procedures – PIP 35‐5.6 
 
 
PLEASE NOTE: 
 Family and Medical Leave (FML) is an unpaid leave.  You are required to use all accrued Annual, Sick, and Personal 
leave, if available, during the FML period.  
 It is the employee’s responsibility to notify Human Resources by March 1st of your intent to return to work for 
the following school year. 
 Employee will be notified as to the status of your leave request after Human Resources has reviewed your request.  
Supporting documentation*** must be provided. 
 All fields in Sections 1. and 2. must be completed.
 
Section 1.  (please print) 
FMLA Start Date:                                                             
FMLA Expected Return to Work Date:   
Name: (Last, First, Middle Initial) 
Employee #: 
Position: 
Today’s Date: 
 
 
 
 
 
 
Your contact information while on leave: 
 
Address:  ________________________________________________________________________________________________________ 
 
Phone Number:  ___________________________________  Email: _______________________________________________________ 
 
Your Work Location (Name of School or Department): 
Section 2. 
Reason for Family and Medical Leave: 
Your own serious health condition that makes you unable to perform your job 
Incapacity due to:  Pregnancy, Prenatal Medical Care, or Childbirth 
To care for your child after birth, or placement for adoption or foster care  
To care for your spouse, son, daughter, or parent who has a serious health condition 
Military Family Leave 
o
Qualified Exigency  
o
To care for an injured or ill servicemember or veteran  
Employee Signature:  __________________________________________________________              Date:  ____________________ 
Section 3. 
 
Supervisor Name:  ________________________________________________________________________________________________ 
Please Print 
 
Supervisor Signature:  ________________________________________________              Date:  __________________________________ 
 
 
Recommendation of Human Resources Department 
Approved                                           
Denied ‐ Reason for Denial:  _________________________________________________________________________________ 
  
Signature: __________________________________________________________             Date:  _________________________________ 
 
*** This form must be submitted with the U.S. DOL Certification of Health Care Provider form, thirty days prior to the requested leave 
start date or as soon as practical in emergency circumstances.  Failure to submit the required documentation will result in an Ineligible 
Leave Request.  This form can be found on the APS website ( ) or by contacting Human Resources.   
 
APS Family and Medical Leave Request Form (re. December 2017)  

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go