Medication Reconciliation Audit Tool Template - Discharge

ADVERTISEMENT

 
 
 
 
MEDICATION RECONCILIATION AUDIT TOOL ‐ DISCHARGE 
 
Facility: _____________________________________________Date:_______________________________ 
 
Data Collector’s name: _________________________________Email/Phone:________________________  
Purpose: To evaluate your facility’s internal discharge medication reconciliation processes: 1) the accuracy of the medication 
reconciliation of the pre‐admission list to current orders and discharge orders, 2) the documentation of rationale for intended 
medication discrepancies, 3) the incidence of unintended medication discrepancies, 4) the provision and assessment of 
patient/caregiver medication education, and 5) the timeliness of provision of the reconciled discharge medication list to the 
subsequent provider.  
Instructions: 
Using the criteria below, audit 5‐10 medical records of patients discharged from your facility on any anticoagulant or 
hypoglycemic drug.  
Answer Y or N to the following audit criteria questions using data elements found in the patient’s medical record.  
For questions contact: Anne Myrka, anne.myrka@area‐i.hcqis.org  
Please use additional copies of this form if your audit exceeds 5 patient records. 
Please FAX this completed form to 518‐426‐3418 to Anne (main phone:518‐426‐3300) 
Medication Reconciliation Audit Criteria ‐ DISCHARGE
Pt. 1
Pt. 2
Pt. 3 
Pt. 4
Pt. 5
 
Y/N 
Y/N 
Y/N 
Y/N 
Y/N 
Was the original home medication list (pre‐admission list) 
 
reconciled with current orders and discharge orders? 
Was there is a 1:1 match for every medication on the home 
 
medication list (pre‐admission list) to the current orders and to 
the discharge orders? (all elements for all drugs must match 
for Yes) 
For medications without a 1:1 match, was a rationale for the 
 
discrepancy documented? If No, please complete the 
Medication Discrepancy Tool (MDT‐ see below) (use one MDT 
for each applicable patient record).   
Did the reconciled medication list include the medication 
 
name, dose, route and frequency for each medication? (all 
elements for all drugs must be present for Yes) 
Did the reconciled medication list include the date and time of 
 
last dose given for each medication? (must be present for all 
drugs for Yes)  
Did the reconciled medication list include the date and time of 
 
the next dose due for each medication? (must be present for 
all drugs for Yes) 
Did the final reconciled medication list for discharge indicate 
 
whether medications should be stopped, started, or 
continued?  
Was patient/caregiver education provided?  
 
Was patient/caregiver understanding of education assessed 
 
and documented? (both elements must exist for Yes) 
Was the final reconciled medication list communicated to 
 
subsequent providers within 24 hours of discharge?  
 “Original Home medications list” and “pre‐admission list” refer to medications the patient was taking where they lived prior to admission to your facility and 
includes lists provided by skilled nursing facilities, assisted living facilities, adult homes, home healthcare agencies, primary care, etc. 
This material was prepared by the Atlantic Quality Innovation Network/IPRO, the Medicare Quality Innovation Network Quality Improvement Organization for 
New York State, South Carolina, and the District of Columbia, under contract with the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), an agency of the U.S. 
  
Department of Health and Human Services. The contents do not necessarily reflect CMS policy. 11SOW‐AQINNY‐TskC.3‐15‐28
 
                                                             
 

ADVERTISEMENT

41 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category:
Go
Page of 2