Hipaa Privacy Form Notice Of Privacy Practices Acknowledgement

ADVERTISEMENT

 
 
HIPAA PRIVACY FORM 
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT 
 
This form will be provided to you upon registration. In the case of a medical emergency, this form will be 
provided to you as soon as reasonably practicable after your emergency treatment is over. 
 
Name of Patient/ Personal Representative:  
 
You are entitled to our Notice of Privacy Practices describing how your health information can be used and 
disclosed by Mid Island Audiology, PLLC and how you can obtain access to and control this information. 
 
Our Notice of Privacy Practices will be provided to you upon registration or admission. It is also posted in our 
registration areas and is available on our website at 
 
We have additional Notices of Privacy Practices for HIV, mental health and alcohol & substance abuse 
information. You can request a copy of these notices at any time. 
 
Patient/Surrogate Name (Print): ______________________ 
Signature: ______________________ 
Date: ______________________ 
Time: ______________________ 
 
Patient would not acknowledge receipt of Notice of Privacy Practices. Documentation of good faith effort to 
obtain acknowledgement and reason not obtained: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ 
Mid Island Audiology, PLLC ­­ 1065 Old Country Road, #214, Westbury, NY, 11590 ­­ 516­334­7000 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Medical
Go