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FORMULÁRIO DE

PEDIDO DE VISTO

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES

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PROTOCOLO Nº

DADOS PESSOAIS / PERSONAL INFORMATION

01 - NOME COMPLETO (FIRST/MIDDLE/FAMILY NAME)

VISTO Nº

02 - NASCIDO EM (cidade/estado/país)

03 - DATA DE NASCIMENTO

PLACE OF BIRTH (city/state/country)

(dia/mês/ano)

DATE OF BIRTH

(day/month/year)

04 - NACIONALIDADE

05 - SEXO

06 - ESTADO CIVIL

ATTACH

NATIONALITY

SEX

MARITAL STATUS

3 X 4 cm

07 - DOCUMENTO DE VIAGEM

08 - PAÍS EXPEDIDOR

09 - EXPIRAÇÃO (dia/mês/ano)

PHOTO

PASSPORT OR

ISSUING

EXPIRATION DATE (d/m/y)

TRAVEL DOCUMENT

COUNTRY

HERE

10 - NOME DOS PAIS /PARENT´S NAME

do pai/father’s: _______________________________________________________________

da mãe/mother’s: _____________________________________________________________

11 - ENDEREÇO RESIDENCIAL / HOME ADDRESS

12 - TELEFONE Nº

13 - PROFISSÃO

TELEPHONE Nº

PROFESSION

14 - ENDEREÇO PROFISSIONAL /BUSINESS ADDRESS

15 - TELEFONE Nº

16 - EMPREGADOR

TELEPHONE Nº

EMPLOYER

FAVOR PREENCHER À MÁQUINA OU EM LETRA DE FORMA. RESPONDER AOS ITENS 1 A 26 (FRENTE E VERSO) E

ASSINAR. OS

FORMULÁRIOS INCOMPLETOS SERÃO DEVOLVIDOS.

PLEASE TYPE OR PRINT. ANSWER ITEMS 1 THROUGH 26 (FRONT AND BACK) AND SIGN. INCOMPLETE FORMS

WILL BE RETURNED

PARA USO OFICIAL / FOR OFFICIAL USE ONLY

A - Consulta à SERE

B - Autorização da SERE

C - Tipo do Visto

____________Nº. _________

______________ Nº._________

_________________________

D -

E - Entradas

F - Prazo de Estada

G - Data

Concessão

Uma

______/______/_____

Denegação

_________anos/dias

Múltiplas

dia

mês

ano

Prorrogação

H - Observações

I - Assinaturas

Funcionário

Chefia

TOMO II – Capítulo 11

Modelo NSCJ 11.1.18

Versão 1.00 (02/06/2000)

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