New York State Absentee Ballot Application

ADVERTISEMENT

New York State Absentee Ballot Application 
BOARD USE ONLY
Please print clearly. See detailed instructions.
Town/City/Ward/Dist:
___________________________
This application must either be personally delivered to your county board of elections not 
Registration No: ______________
later than the day before the election, or postmarked by a governmental postal service not 
later than 7th day before election day. The ballot itself must either be personally delivered to 
Party: ______________________
the board of elections no later than the close of polls on election day, or postmarked by a 
 
governmental postal service not later than the day before the election and received no
later 
voted in office
than the 7th day after the election. 
I am requesting, in good faith, an absentee ballot due to (check one reason): 
1. 
absence from county or New York City on election day
 patient or inmate in a Veterans’ Administration 
 
 
     
 
 
temporary illness or physical disability
Hospital 
 
       
  
                   
 permanent illness or physical disability
 detention in jail/prison, awaiting trial, awaiting action
    
 
 
 
 
duties related to primary care of one or more  
 
 
     by a grand jury, or in prison for a conviction of a crime 
 
     individuals  who are ill or physically disabled                                                or offense which was not a felony
absentee ballot(s) requested for the following election(s): 
2. 
  Primary Election only    
  General Election only   
  Special Election only 
Any election held between these dates:  absence begins: _____/_____/_____     absence ends: ______/______/______
last name or surname 
suffix
first name
middle initial 
3. 
date of birth      
county where you live
phone number (optional)
4. 
4.
                                 _______/_______/_______        
address where you live (residence) street              
                             apt                                 city                                      state   
             zip code
5. 
NY 
Delivery of Primary Election Ballot
 Deliver to me in person at the board of elections  
(check one):
6. 
I authorize 
  
 
 
 
 
 to pick up my ballot at the board of elections. 
(give name):
     Mail to me at:
(mailing address)
____
street no.                      street name                                                                    apt.                                        city                                                     state                  zip code
Delivery of General (or Special) Election Ballot
Deliver to me in person at the board of elections 
(check one):
7. 
     I authorize 
  
 
 
 
 
 to pick up my ballot at the board of elections. 
(give name):
     Mail to me at:
(mailing address)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
____ 
    street no.                      street name                                                                    apt.                                        city                                                     state                  zip code 
    Applicant Must Sign Below:
 
I certify that I am a qualified and a registered (and for primary, enrolled) voter; and that the information in this application is 
8. 
true and correct and that this application will be accepted for all purposes as the equivalent of an affidavit and, if it contains 
a material false statement, shall subject me to the same penalties as if I had been duly sworn. 
X
Sign Here
Date
:
_____/______/______
                                                                     
(Signature or Mark of Voter) 
If applicant is unable to sign because of illness, physical disability or inability to read, the following statement must be executed:  
By my mark, duly witnessed hereunder, I hereby state that I am unable to sign my application for an absentee ballot without  
assistance because I am unable to write by reason of my illness or physical disability or because I am unable to read. I have made,  
or have the assistance in making, my mark in lieu of my signature. (No power of attorney or preprinted name stamps allowed.  
See detailed instructions.) 
 
Date: ______/______/______  Name of Voter: _______________________________________________  Mark: ___________________ 
 
I, the undersigned, hereby certify that the above named voter affixed his or her mark to this application in my presence and I know him or her 
to be the person who affixed his or her mark to said application and understand that this statement will be accepted for all purposes as the  
equivalent of an affidavit and if it contains a material false statement, shall subject me to the same penalties as if I had been duly sworn. 
 
________________________________________________________________                     
________________________________________________________________                 _____________________________________________        
Board Use Only
 (address of witness to mark) 
(signature of witness to mark)

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Life
Go
Page of 2