National Visa (D)application Form - Italian Embassy, Manila, Philippines
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4FOTOGRAFIA
(con sfondo bianco)
PHOTO
Ambasciata d’Italia - Manila
(with white
Italian Embassy - Manila
background
National Visa (D)Application Form
Modulo gratuito
This application form is free
TUTTI I CAMPI DEVONO ESSERE COMPLETATI IN STAMPATELLO.
PLEASE COMPLETE ALL PARTS IN CAPITAL LETTERS
1. Cognome / Surname (Family name) x
...........................................
Spazio riservato
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) /(x)/Surname at birth (Former family name (s) (x)
all'amministrazione
3. Nome/i / (x) First name (s) (Given name (s) (x)
(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio
Data della domanda:
(x) Points 1 to 3 to be filled according to the passport.
Numero della domanda di
4. Data di nascita (giorno-mese-anno)
5. Luogo di nascita / Place of birth
7. Cittadinanza attuale
visto:
Date of birth (day-month-year)
Current nationality
Domanda presentata presso:
Cittadinanza alla nascita, se diversa
6. Stato di nascita / Country of birth
Nationality at
, if different:
birth
Ambasciata/Consolato
Centro comune
Fornitore di servizi
8. Sesso / Sex
9. Stato civile/ Marital status
Intermediario commerciale
Non coniugato/a/ Single
Coniugato/a/ Married
Altro
Maschile/ Male
Separato/a / Separated
Divorziato/a / Divorced
Femminile/ Female
Vedovo/a /Widow (er)
Nome:
Altro (precisare) / Other (please specify)
10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale/ In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of
Responsabile della pratica:
parental authority / legal guardian
Nome di chi ha ricevuto la
11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile /National identity number, where applicable
pratica allo sportello:
12. Tipo di documento/ Type of travel document
Passaporto ordinario / Ordinary passport
Passaporto diplomatico / Diplomatic passport
Documenti giustificativi:
Passaporto di servizio / Service passport
Passaporto ufficiale / Official passport
Documento di viaggio
Passaporto speciale / Special passport
Mezzi di sussistenza
Documento di viaggio di altro tipo (precisare)/ Other (please specify):
Invito
15. Valido fino al / Valid until 16. Rilasciato da/ Issued by
13. Numero del documento di
14. Data di rilascio// Date of
Mezzi di trasporto
viaggio / Number of travel
issue
Assicurazione sanitaria di
document
viaggio
Altro
Numero/i di telefono / Telephone
17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente
Applicant’s home address and e-mail address
number(s)
Decisione relativa al visto:
Rifiutato
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of current
Rifiutato per segnalazione
nationality
SIS non cancellabile.
N o
Pratica Sospesa
Sì. Titolo di soggiorno o equivalente/Yes. Residence permit or equivalent.
Rilasciato
Valido fino / Valid until:
19. Occupazione attuale / / Current occupation
Tipo di visto:
D
20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti no me e indirizzo dell'istituto di insegnamento
Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment.
Valido:
dal …………………………..
21. Scopo del viaggio / Main purpose(s) of the journey:
al…………………………….
Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito/ Family Reunion/Joining Family Member
Motivi Religiosi/Religious Reasons
Sport
Missione/Mission
Diplomatico/Diplomatic
Numero di ingressi:
Cure Mediche Medical Treatment
Studio/Study
Adozione/Adoption
Lavoro autonomo/Self–Employment
1
Lavoro subordinato/Subordinate Employment
Di altro tipo (precisare)/ /Other (please specify)
2
Multipli
Numero di giorni:
……………………………….
.
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