Cps Family Income Information Form printable pdf download

CPS FAMILY INCOME INFORMATION FORM 2015-2016

School Name (Escuela):

The purpose of this form is for CPS to obtain information about families’ income to determine school funding. CPS and your school may receive additional

funding based on the number of low-income families enrolled. Please complete this form and return it to the school’s main office.

(El propósito de este formulario de

CPS es obtener información sobre el ingreso de las familias para determinar los fondos escolares. CPS y su escuela pueden recibir fondos adicionales basados en la cantidad de familias de bajos recursos matriculadas. Por favor,

complete este formulario y entréguelo en las oficinas de la Escuela)

Part 1 – HOUSEHOLD INFORMATION (INFORMACIÓN SOBRE EL HOGAR

Part 3 – Homeless , Migrant, Runaway Child,

Part 2: SNAP / TANF number of any

List names of all members of your household living with you.

member of your household (go to step 6)

or child enrolled in Head Start

(Escbiba los nombres de todos las personas que

(Niño sin Hogar,

viven en su hogar.)

(N° de SNAP / TANF de cualquier integrante de

Emigrante, Fugitivo o Niño en el programa Head

*Foster Children (legal responsibility of welfare agency or court)

su hogar (pase al n°6))

Start)

Foster

CPS

Child?

Student?

DHS Case Number



Date of Birth

Homeless

Migrant

Runaway

(Hijo de

(Estudiante

(Numero del Caso del DHS

All Household Member Names

(Fecha de

Crianza)

de CPS?)



Last (Apellido)

First (Nombre)

MI (Inicial)

Nacimiento)

Head Start

_____________________________________

Homeless, Migrant, Runaway or Head Start

Liaison Signature

_____________________________________

Date

Part 4 – List Household Members With Income (

S KIP THIS if you answered any of steps 2 or 3)

Enter the amount of income

Part 5 – Opt In of information about other benefits

. (Otros Beneficios)

and how often it is received for each household member. (Nombres de los integrantes de su hogar que perciben ingresos. Para cada uno, indique sus ingresos y

cada cuánto los recibe. DEJE EN BLANCO si ha contestado Secciones 2 o 3 de esta solicitud.)

Frequency (Frecuencia): Weekly (Semanalmente)

Every 2 Weeks (Cada dos semanas)

Twice Monthly (Dos veces al mes)

Monthly (Mensualmente)

Annually (Anualmente)

OTHER INCOME can be but not limited to Welfare, Child Support.Retirement, Social Security, worker’s Comp. and Unemployment.

Gross Income

Household Member Names With Income

Other Income

(before

(Todo Otro Ingreso)



First (Nombre)

MI (Inicial)

Last

deductions)

YES! I am interested in applying for a waiver of instructional fees.

(Apellido)

(Ingresos Brutos)



YES! I am interested in applying for the supplemental Nutrition Program

(SNAP) and/or the Health Care for All Kids (All Kids). SI! Estoy interesado en aplicar

para el Programa de Nutricion Suplementaria (SNAP) y/o la Salud para Todos los

Ninos (All Kids)

__________________________________________________________________

Signature (Firma):

Part 6 – Signature

(Firma)

I certify that all above information is true and all income is reported. I understand that information gathered from this form will be used to calculate Federal funding eligibility for the school and that school officials.may verify

(check) the information as being accurate; and that if I purposely give false information, I may be prosecuted. (Certifico que toda la información indicada arriba es verdadera y que he reportado todos nuestros ingresos. Entiendo

que la escuela recibirá fondos del gobierno federal basado en la información en este formulario y que los funcionarios escolares puedan verificar la fidelidad de la información; y si doy información falsa intencionalmente, me

pueden llevar a juicio

)

Signature of adult household member (Firma del miembro adulto del hogar)

Parent / Guardian First Name (Nombre del adulto del hogar)

Parent / Guardian Last Name (Apellido del adulto del hogar)

_____________________________________________________

Address (Dirección postal o de domicilio)

Zip Code

Date

(Código Postal)

(Fecha)

