Formulario De Certificion Del Estado De Colorado Empleados Con Condiciones Graves De Salud - Colorado Division Of Human Resources
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3Formulario de Certificion Del Estado de Colorado
Empleados Con Condiciones Graves de Salud
Instrucciónes para departamento/ Institución: Para las condiciones de los empleados, llene lo siguiente. Puede
colocar los deberes de trabajó de el fomulario oficial PD. Por favor llenar esta porcion antes de dar al empleado.
Este formulario completo y lleno debera ser archivado, confidencialmente con aceso limitado.
La informacion genetica sin discriminacion hecho de 2008 conocida por sus iniciales (GINA) prohibe a los
empleadores y otras entidades bajo GINA titulo II pedir o requerir información genetica de una persona, o miembro
de familia excepto permitido por la ley. Para cumplir con la ley, estamos pidiendo que usted provea cualquier
infomacion genetica cuando coresponda a este formulario medico. ‘Infomacion Genetica’ es definido por GINA, Y
esto incluye historial de familia, los resultados de un individuo, o miembros de familia, asi como tambien si un
individuo o individuos, miembros de familia busco o recivio servicios geneticos o informacion genetica de un feto
de un individuo o un miembro de familia, un embrion que por ley recivio servicios de assistencia reproductiva.
SECCION I: LLENARSE POR EL EMPLEADOR
Instruciones para el Empleador: The Family and Medical Leave Act conocida por sus inciales (FMLA) dice que el
empleador puede requerir que un empleado buscando protecion bajo la FMLA, por la necesidad de tomar tiempo
por un serio problema o condicion de salud tendria que someter un certificado de el provedor de salud del
empleando. Por favor termine la Secion I antes de dar este formulario a su empleado. Su respuesta es voluntaria.
Sera requerido/a usara este formulario, no puede preguntar al empleado que le provea mas informacion de la que
es permitida bajo las regulaciones de la FMLA, 29 C.F.R. §§ 825.306-825.308. El empleador generalmente mantiene
los archivos y documentos relacionados a los certificados medicos, re-certificaciones, o historial medico de
empleados creado para propositios de la FMLA confidencial archivos medicos en un archivo separado, el registro
para uso de personal de acuerdo con la ley de Discapacidades de los Americanos 29 C.F.R. § 1630. 14(c)( 1), if the
Americans with Disabilities Act applies, and in accordance with 29 C.F.R § 1635.9, if the Genetic Information
Nondiscrimination Act applies.
Nombre de Empleador y contactar:
Titlo de Trabajador:_______________________________Horario regular de trabajó:___________________________
La función essensial del empleado:_____________________________________________________________________
Marque aqui si la descripción esta adjunto:_________
SECION II: PARA SER LLENA POR EL EMPLEADO
Instructiones para el EMPLEADO: Porfavor llene la secion II antes de dar este formulario a su proveedor medico. La
FMLA permite a un empleador requerir que sea entregado en forma oportuna, terminado, y suficiente certificacion
medica para apoyar su solicitud para FMLA irse debido a su condicion seria de salud. Si su peticion es por medio de
su empleador, su respuesta esta requerida para obtener o retener sus beneficios de protection FMLA. 29 U.S.C. § §
2613, 2614(c)(3). El fallar obtener o proveer sufficient completa certificacion medica puede resultar en el rechazo
de de su peticion de FMLA. En acuerdo con 29 C.F.R. § 825.305(b).
Nombre de Empleado:________________________________________________________________________________
ID de Empleado:___________________________________________
Firmá de Empleado:__________________________________________________ Fechá:_________________________
Revised May 2015
Continued on Next Page
Expires 5/31/2018
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