Formulario De Certificion Del Estado De Colorado Empleados Con Condiciones Graves De Salud - Colorado Division Of Human Resources Page 2
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3Formulario de Certificion Del Empleados
Con Condiciones Graves de Salud
(Family and Medical Leave Act)
Page 2
SECION III: PARA SER LLENA POR EL PROVEEDOR DE SALÚD
Instrucciones para el Proveedor de Salúd : Su paciente ha pedido una ausiencia bajo la FMLA, llene todas las partes
aplicables de este formulario. Varias preguntas buscan responder a la frequencia o duracion de la condicion,
tratamiento, etc. Sus respuestas deben ser lo mejor calculadas basadas en su conociemiento medico, experience,
y examinacion de el paciente. Se lo mas preciso/a que pueda ser; terminos com los seguientes “por siempre,”
“desconocido,” o intermedio” podrian no ser suficente para determinar su cobertura bajo la FMLA. Limite sus
respuestas a la condicion para cual el empleado desea estar ausente. Por Favór asegurese de fimar este formulario
en la ultima pagina.
Nombre de proveedor y direcion de el negocio: __________________________________________________________
Tipo de practica/ especialidad medica:_________________________________________________________________
Telefono: (_____) __________________________ Fax: (_____) __________________________
PARTE A: HECHOS MEDICOS
Fecha Aproximada que comenso la condicion:____________________________________________________________
Duracion Probable de la condicion:_____________________________________________________________________
Marque lo que appliqué:
El paciente fue admitido para quedarse por la noche en el hospital, hospicio, o instalacion medica? _____Si
_____No. Si es haci, fechas de admission: _______________________________________________________________
Fechas que ustéd trato al paciente por su condicion: _____________________________________________________
Tendra el paciente que ser tratado al menos dos veces al año debido a su condicion medica? _____Si _____No.
Fueron medicamentos aprate de medicamentos sin receta, recetados? _____Si _____No.
Fue el paciente referrido a otro proveedor o proveedores para evaluacion o tratamiento( terapia fisica) _____Si
____No. Si es haci, declare la naturaleza de los tratamientos y tiempo de los tratamientos: ___________________
___________________________________________________________________________________________________
Es la condicion medical por embarazo? _____Si _____No. Si es haci, dia esperado de nacimiento ________________
Use la informacion proveida por el empleador en la Secion I para contestar esta pregunta. Si el empleador fallá en
proveer una lista de las funciones esenciales de el empleado/a o descripcíon, responda estas preguntas basado en
la descripcion de el empleado/a.
Sera emplado/a incapaz de realizar sus funciones laborales debido a la condicion: _____Si _____No.
Si es haci, identifique las funciones laborales que el empleado/a no puede hacer: ____________________________
___________________________________________________________________________________________________
Describa otros hechos medicos relevantes, si hay alguno, relacionados a la condicion por la cual el empleado busca
tiempo(tales como hechos medicos pueden incluir sintomas, diagnosticos, o cualquier regimen de tratamiento
continuo talez como uso de equipo especializado): _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1525 Sherman St., Denver, CO 80203 P 303.866.5652
John W. Hickenlooper, Governor | June Taylor, Executive Director
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