Customer Feedback Form
ADVERTISEMENT
1Retail Store & Pharmacy:
Health Centre:
1111 West Broadway
G104 - 2480 Spruce
Vancouver, B.C., V6H 1G1
Vancouver, B.C. V6H 2P6
(604) 733 - 5323
(604) 734 - 7760
Customer Feedback Form
Please take a moment to complete this form so we can ensure that we always maintain our
highest standards of quality, service, and professionalism to you - our customer
SERVICES RENDERED
Please select (check) the service you had:
O Breast Thermography
O Detox / foot bath
O Detox / Sauna
O Naturopathic Services
O Nutritional Consultation
O Herbal Consultation
O Bio Identical Hormone
O Bone Density Scan
O Custom Compounding
O Laser Therapy
O ETA Scan
O Cryopen
O Stress Management
O Weight Management
O Prescription Service
O Magnetic Resonance (MRS 2000)
Date of visit ������������������������������
Time of visit ������������������������������
Name of Practitioner ����������������������
Is it the first visit?
____ YES
_____ NO
How did you hear about us / about the
specific service? ��������������������������
Rating scale of 1-5, with 5 being the highest:
5 4 3 2 1
How would you rate your visit?
Quality/value of the service
Were your expectations met?
Would you recommend it to others?
Comments and suggestions: ���������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������
Would you like us to call you to follow up? _________ YES __________ NO
Name: �����������������������������������
Phone number: ���������������������������
Street Address: ���������������������������
City / Province: ���������������������������
Postal Code: �����������������������������
Email Address: ���������������������������
Gender: ����������������������������������
Age Range (circle):
12-18
19-25
26-40
41-55
56-64
>65
THANK-YOU!
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Business