Authorization For Release/disclosure Of Protected Health Information (Phi) (Spanish Translation)
Download a blank fillable Authorization For Release/disclosure Of Protected Health Information (Phi) (Spanish Translation) in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Authorization For Release/disclosure Of Protected Health Information (Phi) (Spanish Translation) with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1Print
Clear
Medical Record #_______________________
Información sobre el paciente
Nombre completo __________________________________________________
Fecha de nacimiento ____________________
Nombre de soltera u otros nombres usados ____________________
N.° de Seguro Social: XXX-XX-_________
(últimos 4 dígitos)
Domicilio _________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
N.° de teléfono de día ________________ N.° de celular _______________
Formulario de divulgación
Nombre del centro de atención _______________________________________________________________________________
Domicilio _________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
N.° de teléfono ____________________ N.° de fax __________________
Divulgar a
Nombre de la persona/compañía/organización ___________________________________________________________________
Domicilio _________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Código postal
N.° de teléfono ____________________ N.° de fax __________________
Objetivo
Fecha(s) en que se divulgará la información
Continuación de la atención
Seguro/WC
Legal
Fecha(s) de servicio, desde _________ hasta __________
Personal
Otro (especifique): ________________
Fecha(s) de servicio, desde _________ hasta __________
Deseo copias de los ítems señalados a continuación para las fechas de tratamiento
Información que se divulgará/a la que se accederá
antes mencionadas.
Informe de
Resumen de la
Antecedentes y exámenes
CD/Estudios por imágenes (Resonancia magnética/Tomografía
emergencia
descarga
físicos
computada/Radiografía/Ecografía)
Informe operativo
Consultas
Pruebas de laboratorio
Informe del diagnóstico por imágenes
Visita a la clínica
Registros de facturación
Estudios cardiológicos/ECG
Otro: __________________________________________
Deseo copias de los ítems antes señalados en el formato siguiente:
(Si no está señalado, corresponde formato en papel,
Formato de la divulgación/el acceso
correo estadounidense, por omisión)
Formato en papel, correo estadounidense
CD
Fax (solo proveedores de atención médica)
Formato en papel, para recoger
Solo revisión
Correo electrónico para: _______________________
Información de acceso del paciente
Proporcionaré una identificación con foto antes de acceder a mi expediente médico.
•
Puedo revisar mi expediente médico sin cargo. Si solicito copias de mi expediente médico, es posible que deba pagar una tarifa.
•
Dirigiré a mi médico mis preguntas sobre el tratamiento, el pronóstico u otros temas clínicos.
•
Un profesional del centro de atención supervisará la revisión de mi expediente médico.
•
Si participo en un estudio de investigación que involucra un tratamiento médico, es posible que mi acceso al contenido del
•
estudio de investigación se suspenda temporalmente mientras la investigación esté en curso. Al finalizar la investigación,
recuperaré el acceso a mi expediente médico.
Comprendo
Que la información que se divulgará puede incluir un diagnóstico o referirse a las siguientes afecciones: servicios de salud
•
del comportamiento o atención psiquiátrica, anemia de células falciformes, pruebas genéticas, síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH), abuso de drogas o alcohol.
Que sin mi revocación expresa, esta autorización caducará automáticamente 180 días después de la fecha en que se firme
•
a continuación, a menos que solicite una fecha de caducidad inferior a los 180 días.
Que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se haya procedido a tal efecto.
•
Que la información que se divulgue en conformidad con la autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por
•
parte del receptor y ya no estará protegida por la ley HIPAA sobre privacidad.
Es necesario que firme para validar esta autorización. Aun cuando no firme la autorización, este centro de atención continuará
dándome tratamiento y requerirá el pago por los servicios brindados. Según los estatutos estatales, este centro de atención
puede cobrarme por las copias del expediente médico.
________________________________________________________________________________________________________
Firma del paciente/tutor/representante personal
Relación (si no es el paciente)
Fecha
________________________________________________________________________________________________________
Nombre, dirección y número de teléfono EN LETRA DE IMPRENTA del representante personal
Si el paciente no puede firmar, indicar la razón: __________________________________________________________________
For Office Use Only
Date Authorization Received: _________________ By: __________
Identification/Driver's License # Verified: ______________
Date Request Completed:____________________ By: __________
Delivery Instructions: ______________________________
PATIENT INFORMATION
!ON107!
Place label here.
Authorization for Release/Disclosure of Protected
Scanning does NOT work if label is
Health Information (PHI) (Spanish Translation)
outside this guide.
EH-FR-MR-0367-0314-SCLHS
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal