C-45 B - Authorization For Release Of Information

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Formato solicitado:
Devolver a:
Northeast Georgia Medical Center, Inc.
J Impresión
J Memoria USB
Health Information Management
J Portal de los pacientes
743 Spring Street, NE
Gainesville, Georgia 30501
(770) 219-0500
Fax (770) 219-6903
Autorización de divulgación de información médica confidencial
Los servicios médicos proporcionados por el Northeast Georgia Medical Center no están condicionados a esta autorización
Nombre del paciente
N.° del S.S.
Fecha de nacimiento
Número de teléfono del paciente
Fechas del tratamiento/examen que se van a divulgar
Tipo de visita:
J Cirugía para paciente hospitalizado
J Paciente ambulatorio
J ER
J Prueba para paciente ambulatorio
J Terapia
J Otra:
Esta información se va a divulgar a:
Nombre
Atención:
Propósito de la divulgación (marque uno)
Dirección
J Seguro
J Personal
Ciudad, Estado, Código postal
J Legal
J Atención continua
Número de teléfono
J Otro, especifique
Los registros se enviarán por fax solo para atención médica urgente.
Número de fax
La información divulgada puede estar sujeta a redivulgación por el destinatario y ya no estará protegida por las Protecciones de privacidad.
Partes del expediente que se necesitan - Marque las secciones que aplican: J Todo el expediente
J Solo el historial de visitas
J Resumen del expediente clínico J Expediente de la sala de emergencias (ER)
J Consultas
J Otro:
J Formulario de consentimiento (condición del tratamiento)
J Expedientes de terapia J Notas de progreso del médico
J Resumen del alta
J Informe de radiología
J Órdenes del médico
J Historial y examen físico
J Radiografías/CD
J Pruebas/información de VIH
J Informe de la operación
J Mamografía
J Resultados del laboratorio
J Informe de patología
J Electrocardiograma (EKG)
J Resultados de pruebas de alcohol/drogas
Las radiografías, los discos y la facturación se deben solicitar y recoger en el departamento específico.
Por este medio autorizo Northeast Georgia Medical Center ó a IOD para divulgar/revelar expedientes médicos y otra información
obtenida en el curso de mi diagnóstico ó tratamiento. Acepto pagar los cargos de copago si aplican para uso legal, de seguros ó personal.
Por este medio eximo a Northeast Georgia Medical Center ó a IOD de cualquier responsabilidad que pueda surgir de esta divulgación
de información médica confidencial ó que pueda surgir del uso de la información incluida en la información divulgada. Yo entiendo que
puedo revocar esta autorización al proporcionar un aviso por escrito de mis intenciones. A menos que lo retire, este consentimiento vence
en noventa (90) días a partir de la fecha en que se firmó.
J Esta información puede incluir información médica/quirúrgica, psiquiátrica, de abuso de sustancias e información de VIH/SIDA.
J Yo autorizo que esta información se envíe por fax al Proveedor de Atención médica que la solicita.
Firma del paciente
Fecha
OFFICE USE ONLY
J Paid on site
Representante del paciente
Fecha
Paid by:
Autoridad para firmar en nombre del paciente autorizada por
J Cash J Card J Check
J Send invoice
Testigo
Log ID # _______________________
(Una identificación con fotografía ó la firma del paciente se utilizó para verificar la identidad)
Completed by: __________________
Tenga en cuenta: los expedientes solicitados para atención continua se enviarán por correo/fax directamente
J Scanned
al médico/proveedor de atención médica.
PATIENT IDENTIFICATION:
Northeast Georgia
AUTHORIZATION FOR
Medical Center
RELEASE OF INFORMATION
0
-45
A0
FRONT
NGMC FORM # C-45 B (7/1/15)
C-45 B

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