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授權書

日期 :

致澳門大學，財務部：

本人＿＿＿＿＿＿＿＿以書面通知貴校並授以全權下列人仕代替本人收回校方

的退款（以澳門幣結算）。現附上本人之學生證副本及代理人下列有關的資料和

文件副本。

學生（授權人）資料：

學生姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿學生編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

修讀課程：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯絡地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯絡電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電郵地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

授權事項：

 學費；

 宿費；  宿舍保證金；

 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（請註明）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

學生（授權人）簽署

代理人資料：

姓名：＿＿＿＿＿＿＿身份証明文件＿＿＿＿＿＿＿及號碼＿＿＿＿＿＿＿

本地銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿銀行帳號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯絡地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯絡電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電郵地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

代理人

簽署

(FO-07/2014)

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