New Patient Information Insurance Authorization And Assignment

ADVERTISEMENT

 
572 Maddox Drive  Suite 217 
Ellijay, GA 30540 
 
 
 
 
 
 
        
(706) 698‐5433 
NEW PATIENT INFORMATION
 
                            MARITAL STATUS 
PATIENT’S NAME (PLEASE PRINT)   
SS# 
DATE OF BIRTH 
AGE 
 
 
Single      Married      Widowed      Divorced 
 
 
SEX‐   Male   /   Female
 
 
Separated
 
STREET ADDRESS  
CITY AND STATE 
ZIP CODE 
HOME TELEPHONE NUMBER 
 
 
 
PATIENT DRUG ALLERGIES 
SPOUSE OR PARENT’S NAME 
SPOUSE DATE OF BIRTH 
 
 
HAS  ANY  MEMBER  OF  YOUR  FAMILY  BEEN  TREATED  BY  OUR 
PREVIOUS PHYSICIAN 
PERMISSION TO RELEASE INFORMATION TO: 
PHYSICIAN BEFORE?  INCLUDE PHYSICIAN AND FAMILY MEMBER 
 
 
 
 
HOW DID YOU HEAR ABOUT OUR PRACTICE?   NEWSPAPER     INSURANCE COMPANY    YELLOW PAGES  FRIEND           OTHER  
 
                                                                                                                                                                                                 (NAME)      
                            
 
 
INSURANCE AUTHORIZATION AND ASSIGNMENT OF BENEFITS 
 
 
NAME OF POLICY HOLDER  
 
 
 
 
 
POLICY HOLDER DATE OF BIRTH 
 
 
 
 
 
INSURANCE ID_____________________________________ 
POLICY NUMBER__________________________________ 
 
I REQUEST THAT PAYMENT OF AUTHORIZED MEDICARE/OTHER INSURANCE COMPANY BENEFITS BE MADE EITHER TO ME OR ON MY BEHALF TO LIFETIME MEDICAL CENTER P.C.   FOR ANY 
SERVICES FURNISHED ME BY THAT PARTY WHO ACCEPTS ASSIGNMENT/PHYSICIAN.  REGULATIONS PERTAINING TO MEDICARE ASSIGNMENT BENEFITS APPLY.  I AUTHORIZE ANY HOLDER OF 
MEDICAL OR OTHER INFORMATION ABOUT ME TO RELEASE TO THE SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION AND CENTERS FOR MEDICARE AND MEDICAID SERVICES  OR ITS INTERMEDIARIES OR 
CARRIERS ANY INFORMATION NEEDED FOR THIS OR A RELATED MEDICARE CLAIM/OTHER INSURANCE COMPANY CLAIM.  I PERMIT A COPY OF THIS AUTHORIZATION TO BE USED IN PLACE OF 
THE ORIGINAL, AND REQUEST PAYMENT OF MEDICAL INSURANCE BENEFITS EITHER TO MYSELF OR TO THE PARTY WHO ACCEPTS ASSIGNEMENT.  I UNDERSTAND THAT IT IS MANDATORY TO 
NOTIFY THE HEALTH CARE PROVIDER OF ANY OTHER PARTY WHO MAY BE RESPONSIBLE FOR PAYING FOR MY TREATMENT (Section 1128B of the Social Security Act and 31 U.S.C. 3801‐3812 
provides penalties for withholding this information. ) 
X
SIGNATURE OF POLICY HOLDER
   
 
 
 
DATE
 
 
NOTICE
OF
PRIVACY
PRACTICES
 
 
 
 
R
N
P
P
 
ECEIPT OF 
OTICE OF 
RIVACY 
RACTICES
I acknowledge that I have received / read a copy of LIFETIME MEDICAL CENTER PC’s Notice of Privacy Practices. 
 
 
 
YOU ARE ULTIMATELY RESPONSIBLE FOR YOUR BILL
 
 
ALL PROFESSIONAL SERVICES RENDERED ARE CHARGED TO THE PATIENT.  NECESSARY FORMS WILL BE COMPLETED TO HELP EXPEDITE INSURANCE CARRIER PAYMENTS.  HOWEVER, THE 
PATIENT IS RESPONSIBLE FOR ALL FEES, REGARDLESS OF INSURANCE COVERAGE.  IT IS ALSO CUSTOMARY TO PAY FOR SERVICES WHEN RENDERED UNLESS OTHER ARRANGEMENTS HAVE 
BEEN MADE IN ADVANCE WITH OUR BILLING DEPARTMENT.  ALL CHARGES ARE DUE AT THE TIME SERVICES ARE RENDERED.  I AGREE TO PAY ALL COLLECTION COSTS, COURT COSTS, AND 
REASONABLE ATTORNEY FEES IF I FAIL TO PROMPTLY PAY THIS ACCOUNT WHEN DUE AND ANY UNPAID BALANCE IS PLACED WITH A COLLECTION SERVICE. 
 
 
Insurance is billed as a courtesy for our patients‐ you are ultimately 
 
responsible for any and all charges incurred at this office. 
 
We will make (3) three attempts to bill your insurance.  If after that, the charges 
 
are not paid, you will be required to pay the charges in full and then you may file 
 
 
 
with your
insurance for reimbursement.
 
X
PATIENT / GUARANTOR (for minors) SIGNATURE 
ACKNOWLEDGEMENT OF INSURANCE AUTHORIZATION, NOTICE OF PRIVICY PRACTICES, RESPONSIBILITY FOR BILL
By signing on the above line, I acknowledge consent to all (3) three sections listed above. 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Medical
Go