Form Phc-Mr091 - Authorization For The Release Of Health Records Page 2

Download a blank fillable Form Phc-Mr091 - Authorization For The Release Of Health Records in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form Phc-Mr091 - Authorization For The Release Of Health Records with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.


Complete this side only if Part 5 on front of form is completed
Authorization on behalf of an incapable adult 
Any of the following, acting within their duties or powers, may provide authorization on behalf of an adult: 
□  Committee appointed by court order (where records are required to carry out committee’s duties) 
□  Person acting under a Power of Attorney (where records are required for financial or legal matters) 
□  Litigation Guardian (where records are required for litigation) 
□  Representative under a Representation Agreement (where records are required to carry out representative’s duties) 
If none of the above have been appointed, please explain relationship to patient:  
Authorization on behalf of an incapable minor  
Complete this section if patient is a minor: 
under 12; or
under 19 and not actively involved in decisions about health care.
Note: Patient authorization is required if patient is involved in decisions about care or has provided consent for care. 
□  by court order 
□  under a legal agreement 
□  parent who has lived with or regularly cared for child and there is no order or agreement removing my guardianship 
Authorization on behalf of a deceased patient 
Deceased Adult 
□  Committee appointed by court order 
□  If there is no Committee, Personal Representative (Executor or Administrator of Estate) 
If there is no Committee or Personal Representative:  
Nearest Relative: first person referred to in the following list who is willing and able to act on behalf of deceased: 
□  Spouse 
□  Adult child 
□  Parent 
□  Adult brother or sister 
□  Other adult relation other than by marriage:  
□  An adult immediately related by marriage:  
Deceased Minor (under 19) 
□  Personal Representative (Executor or Administrator of Estate) 
□  If there is no Personal Representative, Guardian (appointed by court, under an agreement, or a parent who  
  has lived with or regularly cared for child) 
If there is no Personal Representative or Guardian: 
Nearest Relative: first person who is willing and able to act on behalf of deceased: 
□  Spouse 
□  Parent 
□  Adult brother or sister 
□  Other adult relation other than by marriage:  
□  An adult immediately related by marriage:  
Form No. PHC-MR091 (Aug 26-15)
Page 2 of 2


00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Page of 6