Form Phc-Mr091 - Authorization For The Release Of Health Records Page 5

Download a blank fillable Form Phc-Mr091 - Authorization For The Release Of Health Records in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.

Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.

Complete Form Phc-Mr091 - Authorization For The Release Of Health Records with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.

Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.

ADVERTISEMENT

PLEASE FAX OR MAIL YOUR REQUEST TO EACH HOSPITAL/FACILITY YOU ARE REQUESTING RECORDS FROM 
ATTENTION: HEALTH INFORMATION MANAGEMENT, RELEASE OF INFORMATION OFFICE 
 
Abbotsford Regional Hospital  
 
 
 
 
Forensic Psychiatric Hospital 
 
 
 
 
32900 Marshall Rd, Abbotsford, BC V2S 0C2  
 
 
70 Colony Farm Rd, Coquitlam, BC  V3C 5X9   
 
Fax: (604) 851‐4902  Tel: (604) 851‐4700, Ext 646790  
 
Fax: (604) 523‐7897  Tel: (604) 524‐7732 
 
 
 
BC Children’s Hospital and BC Women’s Hospital 
 
 
Fraser Canyon Hospital 
4500 Oak St, Vancouver, BC  V6H 3V5 
 
 
 
1275 7 Ave, Hope, BC  V0X 1L4 
Fax: (604) 875‐2662  Tel: (604) 875‐3450 
 
 
 
Fax: (604) 860‐7710  Tel: (604) 860‐7729 
 
BCCA – Abbotsford 
 
 
 
 
 
GF Strong Rehab Centre 
32900 Marshall Rd, Abbotsford, BC  V2S 0C2   
 
 
4255 Laurel St, Vancouver, BC  V5Z 2G9 
Fax: (604) 851‐4738  Tel: (604) 851‐4710, Ext 645176  
 
Fax: (604) 731‐5091  Tel: (604) 714‐4158 
 
BCCA – Fraser Valley 
 
 
 
 
 
Holy Family Hospital (c/o St. Paul’s Hospital) 
13750 96 Ave, Surrey, BC  V3V 1Z2   
 
 
 
1081 Burrard St, Vancouver, BC  V6Z 1Y6 
Fax: (604) 930‐4096  Tel: (604) 930‐4073 
 
 
 
Fax: (604) 806‐9015  Tel: (604) 806‐8099 
 
BCCA – Kelowna   
 
 
 
 
 
Langley Memorial Hospital 
399 Royal Ave, Kelowna, BC  V1Y 5L3 
 
 
 
22051 Fraser Hwy, Langley, BC  V3A 4H4 
Fax: (250) 712‐3977  Tel: (250) 712‐3900 
 
 
 
Fax: (604) 533‐6458  Tel: (604) 534‐4121, Ext 745272 
If your last name starts with A‐L, Ext 686822  
 
 
 
If your last name starts with M‐Z, Ext 686814 
 
 
Lion’s Gate Hospital 
th
 
 
 
 
 
 
 
 
231 E. 15
 St, North Vancouver, BC  V7L 2L7 
BCCA – Prince George 
 
 
 
 
 
Fax: (604)984‐5718  Tel: (604) 984‐5719 
1215 Lethbridge St, Prince George, BC  V2M 7E9 
 
 
 
Fax: (250) 645‐7366  Tel: (250) 645‐7316 
 
 
 
Mission Memorial Hospital 
 
 
 
 
 
 
 
 
7324 Hurd St, Mission, BC  V2V 3H5 
 
BCCA – Vancouver 
 
 
 
 
 
Fax: (604) 826‐4043  Tel: (604) 814‐5166 
th
600 W. 10
 Ave, Vancouver, BC  V5Z 4E6 
 
 
 
 
Fax: (604) 877‐0702  Tel: (604) 877‐6000, Ext 672334  
 
Mt. St. Joseph’s Hospital (c/o St. Paul’s Hospital) 
 
 
 
 
 
 
 
 
1081 Burrard St, Vancouver, BC  V6Z 1Y6 
BCCA – Victoria   
 
 
 
 
 
Fax: (604) 806‐9015  Tel: (604) 806‐8099 
2410 Lee Ave, Victoria, BC  V8R 6V5 
 
 
 
 
Fax: (250) 519‐2033  Tel: (250) 519‐5589 
 
 
 
Peace Arch Hospital 
 
 
 
 
 
 
 
 
15521 Russell Ave, White Rock, BC  V4B 2R4 
Burnaby Hospital  
 
 
 
 
 
Fax: (604) 535‐4535  Tel: (604) 535‐4506, Ext 757547 
3935 Kincaid St, Burnaby, BC V5G 2X6 
 
 
 
 
Fax: (604) 412‐6177 Tel: (604) 412‐6219 
 
 
 
Pemberton Health Centre 
 
 
 
 
 
 
 
 
1403 Portage Rd, Pemberton, BC  V0N 2L0 
Chilliwack General Hospital 
 
 
 
 
Fax: (604) 894‐9618  Tel: (604) 894‐6939 
45600 Menholm Rd, Chilliwack, BC V2P 1P7   
 
 
 
Fax: (604) 795‐4136 Tel: (604) 702‐4753, ext 614753   
 
Powell River General Hospital  
 
 
 
 
 
 
 
 
5000 Joyce Ave, Powell River, BC  V8A 5R3 
Delta Hospital 
 
 
 
 
 
 
Fax: (604) 485‐3252  Tel: (604) 485‐3211, Ext 4312 
5800 Mountain View Blvd, Delta, BC V4K 3V6 
 
 
 
Fax: (604) 946‐8642 Tel: (604) 946‐1121, ext 783525   
 
Richmond Hospital 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7000 Westminster Hwy, Richmond, BC  V6X 1A2 
Eagle Ridge Hospital 
 
 
 
 
 
Fax: (604) 244‐5196  Tel: (604) 244‐5108 
475 Guildford Way, Port Moody, BC V3H 3W9 
 
 
 
Fax: (604) 469‐3205 Tel: (604) 469‐3239 
 
 
 
Ridge Meadows Hospital 
 
 
 
 
 
 
 
 
11666 Laity St, Maple Ridge, BC  V2X 5A3 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fax: (604) 463‐1830  Tel:  (604) 466‐7902 
 
 
 
 
  

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go
Page of 6