Financial Disclosure/affidavit Of Indigency - Divulgacion Financiera/declaracion Jurada De Indigencia

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FINANCIAL DISCLOSURE/AFFIDAVIT OF INDIGENCY
DIVULGACIÓN FINANCIERA/DECLARACIÓN JURADA DE INDIGENCIA
($25.00 application fee may be assessed—see notice on reverse side)
(Se puede cobrar una cuota de solicitud de $25.00 – véase el aviso al dorso)
I. PERSONAL INFORMATION- DATOS PERSONALES
Name/ Applicant / Nombre / Solicitante
Party Represented (if applicant, enter “same”)
D.O.B. / Fecha de
La persona siendo representada (si es solicitante, escriba “la
nacimiento
misma persona”)
Mailing Address / Dirección
City / Ciudad
State / Estado
ZIP / Código postal
Case No. / Número de caso
Phone / Teléfono
Message Phone (within 48 hours)
(
)
Teléfono para dejar mensajes (con
menos de 48 horas)
(
)
II. OTHER PERSONS LIVING IN HOUSEHOLD / DATOS DE OTRAS PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR
Name / Nombre
D.O.B / Fecha de
Relationship /
Name / Nombre
D.O.B / Fecha
Relationship /
1)
nacimiento
Relación
3)
de nacimiento
Relación
2)
4)
III. MONTHLY INCOME/EMPLOYMENT INFORMATION / INGRESOS MENSUALES/DATOS DE EMPLEO
Spouse (or Parents if
applicant is a juvenile)
Other Household Members /
Esposo/a (o Padres si el/la
Otras personas viviendo en
Type of Income / Tipos de ingresos
Applicant / Solicitante
solicitante es menor)
el hogar
Total / Total
Employment (Gross) / Empleo
(ingreso bruto)
Unemployment / Asistencia publica
por desempleo
Worker’s Comp. / Indemización de
trabajadores
Pension/Social Security /
Pensión/Seguridad social
Child Support / pensión alimenticia
para menores
Works First/TANF
Disability / Beneficio de
incapacidad
Other / Otros ingresos
A. TOTAL INCOME
Employer’s Name (for all household members) / Nombre del empleador (Para todos los miembros
$
viviendo en el hogar)
Total de ingresos
mensuales
Employer’s Address / Dirección del empleador
Phone / Teléfono del
empleador
(
)
IV. ALLOWABLE EXPENSES /
V. TOTAL INCOME /
GASTOS PERMISIBLES
TOTAL DE INGRESOS
Type of Expense / Tipo de gasto
Amount / Suma
Child Support Paid Out / Pagos de
Total Income – Allowable Expenses = Adjusted Total Income /
pensión alimenticia para menores
Total de ingresos – Total de gastos permisibles = Total de ingresos ajustado
Child Care (if working only) / Cuidado
de niños (Sólo si Ud. trabaja)
Transportation for Work / Transporte
al trabajo
$
A. TOTAL INCOME / TOTAL DE
Insurance / Seguros
INGRESOS
Medical/Dental / Gastos médicos o
$
-
B. EXPENSES / TOTAL DE GASTOS
dentales
Medical & Associated Costs Of Caring
C. ADJUSTED TOTAL INCOME /
$
for Infirm Family Members / Costos
TOTAL DE INGRESOS AJUSTADO
médicos y costos asociados con el
cuidado de miembros de su familia
quienes están enfermos.
B. EXPENSES / TOTAL DE
GASTOS
$
1

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