Student Health Emergency Contact Form

 

STUDENT   H EALTH   &   E MERGENCY   C ONTACT   F ORM  

                                                                      •   S CHOOL   Y EAR   2 016-­‐2017   •  

 

Form   d ue   b y   s tart   o f   a ctivities   o n   c ampus   –   p lease   p rint   c learly.  

 

 

___________________________  

____________________________   _____  

Student’s   L ast   n ame    

 

Student’s   F irst   n ame    

 

MI  

Return   t o  

 

the   o ffice!  

Student’s   a ge   _ ______    

Date   o f   b irth   _ ____   / ______   / _______    

Gender:     M             F  

 

Student’s   h ome   a ddress:     _ ________________________________        

__________________          

________  

 

 

 

        S treet    

 

 

   

 

City  

 

                             

 

Zip  

     

Student   l ives   w ith:   ( circle)   Both   P arents                               M other                               F ather                         R elative/Guardian   _ _______________________  

 

Mother’s   e mergency   c ontact   i nformation  

Father’s   e mergency   c ontact   i nformation  

 

 

 

Last   n ame                                                                                                   F irst   n ame  

Last   n ame                                                                                                   F irst   n ame

Where   c an   p arent   b e   r eached?  

Where   c an   p arent   b e   r eached?  

 

 

 

Address:                       S treet                                                                                       C ity                                                             Z ip  

Address:                       S treet                                                                                       C ity                                                             Z ip

Cell   p hone    

Cell   p hone  

 

Work   p hone  

 

Work   p hone  

 

Home   p hone

 

Home   p hone  

 

 

Email   a ddress    

Email   a ddress  

 

 

Person(s)   t o   c all   i n   a n   e mergency   i f   p arents   c annot   b e   r eached.  

 

PRIMARY__________________       _ _______________                             _ _________________               _ _______________  

                                                  L ast   n ame        

 

                    F irst   n ame  

 

 

        R elationship   t o   s tudent/family                                     P hone   n umber  

 

                                _ _________________________________________________                 _ _____________________  

                                                  A ddress        

Street                                                                                       C ity                                                                           Z ip  

 

 

Secondary   p hone  

 

Secondary__________________       _ ______________                             _ _________________               _ _______________  

                                                  L ast   n ame        

 

                              F irst   n ame  

 

 

        R elationship   t o   s tudent/family                                     P hone   n umber  

 

Secondary__________________       _ ______________                             _ _________________               _ _______________  

                                                  L ast   n ame        

 

                              F irst   n ame  

 

 

        R elationship   t o   s tudent/family                                     P hone   n umber  

 

*********   E MERGENCY   M EDICAL   I NFORMATION   * ********  

 

In   c ase   o f   a ccident   o r   s erious   i llness,   I   r equest   t he   s chool   t o   c ontact   m e.   I f   t he   s chool   i s   u nable   t o   r each   m e,   I   h ereby  

authorize   the   school   to   call   the   physician   indicated   below   and   to   follow   his/her   instructions.     If   it   is   impossible   to  

contact   t his   p hysician,   t he   s chool   m ay   m ake   w hatever   a rrangements   i t   d eems   n ecessary.    

 

Remarks:   _ _______________________________________________________________________________________________  

 

Medications:   _ ____________________________________________________________________________________________  

 

Allergies:   _ _______________________________________________________________________________________________  

 

Other   c onditions:   _ ________________________________________________________________________________________  

 

Primary   p hysician:   _ ________________________________________     O ffice   p hone:   _ _________________________  

 

Address:   _ ______________________________________________________       O ther   p hone:   _ ____________________________  

 

 

          _ ______________________________________________               _ ______________________________  

                                                                          S ignature   o f   p arent   o r   g uardian    

 

 

 

                                  D ate  

 

Forms-­‐   E mergency   D ata   C ard-­‐   4 401A