Emergency Contact Information Form - University Of Northern Iowa

ADVERTISEMENT

Personal Data and Emergency Information Sheet 
University of Northern Iowa ‐ Department of Residence  
 
Students: Please have this Personal Data and Information Sheet complete and provide it to the residence hall staff when you arrive on 
campus. This information may be used to identify medical information, medications, special needs, or to contact you in case of 
emergency.  It will only be available to necessary officials, including staff in the Department of Residence, University Police, University 
Health Services, and emergency medical personnel. 
 
Personal Information Sheet 
Hall: _____________________________ 
Room #: ______________________ 
Student ID#: _____________________ 
Cell phone #: _______________________________  Date of Birth: _______________________________ 
 
Student Information: 
 
 
 
 
 
Name: ________________________________________________________________________________ 
Last 
              
 
First 
 
       
 
   MI 
Permanent Address______________________________________________________________________ 
 
        Street 
 
 
City 
 
State 
 
 
ZIP 
 
Class Rank:             ___Freshman        ___Sophomore        ___Junior        ___Senior        ___Graduate 
 
Medical Insurance Provider_______________________________ 
 
 
Any physical / emotional health condition(s) the residence hall staff should be aware of:_______________ 
____________________________________________________________________________________________________________ 
 
Allergies to Medications/Environment/Foods 
Medical Name                                          Describe Reaction 
__________________________              _____________________________________________________ 
__________________________              _____________________________________________________ 
 
Medication List: Prescription and over the counter drugs and purpose for taking.  
 Include dose and frequency. 
1.______________________________________________  2.________________________________________________  
 
Parent or Guardian Information: 
In case of emergency, I give permission for the following person(s) to be contacted: 
 
______________________________________________ ________(______)_______________________ 
 
Name   
 
 
 
 
Cell phone number 
_____________________________________________________________________________________ 
 
Relationship to Student   
 
 
Email address 
____________________________________________________________________________________ 
Street   
 
City 
 
 
 
State 
 
                        Zip 
 
Information Regarding Missing Persons: 
If you are reported missing, the University is required to notify your emergency contact within 24 hours if you are determined to be 
missing by law enforcement. If you are under the age of 18, such emergency contact must be made to a parent or legal guardian. If 
you believe another student is missing, you should contact UNI Police immediately at (319) 273‐2712. If you'd like someone other than 
the above mentioned emergency contact notified in the event you are reported missing, please provide that information below. 
 
The information contained in this document will be kept confidential and is being compiled to comply with the Higher Education 
Opportunity Act (HEOA) and related amendments. Details regarding the University Missing Persons Policy are contained in the annual 
security report published by University Police and available online at: 
hard copy of the report is available for public inspection in the Dean of Students Office, 118 Gilchrist Hall. (319) 273‐2332.  
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________________________(_____)__________________________ 
 
Name   
 
 
 
 
Cell phone number 
 
 
 
_____________________________________________________________________________________ 
 
Relationship to Student   
 
 
Email address 
____________________________________________________________________________________ 
Street   
 
City 
 
 
 
State 
 
                        Zip 

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go